Notizie
Le terapie non convenzionali come risorse per le persone con HIV
ai tempi degli inibitori della proteasi
La realtà delle Terapie non Convenzionali (TnC) impiegate nell'infezione da HIV ha subito negli ultimi anni alcuni cambiamenti. Subhuti Dharmananda, direttore dell'Istituto di Medicina Tradizionale di Portland nell'Oregon, riferendosi alla situazione americana, osserva che " la realtà dell'infezione da HIV/AIDS è drasticamente cambiata nel 1996 con l'introduzione diffusa degli inibitori della proteasi, utilizzati nella terapia poli-farmacologica (combinazioni farmacologiche di 3 o più farmaci che inibiscono HIV). Molte persone con AIDS affette da Wasting Syndrome e da numerose infezioni opportunistiche ad un tratto iniziarono ad aumentare di peso e a registrare dei miglioramenti nello stato generale della loro salute. Il tasso di mortalità dell'HIV/AIDS è calato notevolmente dal 1997, in parte per il successo di queste nuove terapie farmacologiche" (Dharmananda S 1997). Nell'ottobere del 1997 si è tenuto a Venezia "OutAdali: incontro nazionale delle persone che vivono con HIV e AIDS (PVcHA) sulle terapie non Convenzionali" a cui hanno partecipato oltre 150 persone fra medici e, soprattutto, PVcHA.
A conclusione dell'incontro uno dei gruppi di lavoro ha ricordato che "nell’ultimo anno sono stati fatti importanti passi in avanti nel trattamento dell’infezione da HIV da parte della medicina convenzionale, questo è stato importante per molte PVcHA che hanno visto cambiare nell'immediato le loro prospettive e la loro qualità di vita. La terapia risolutiva per HIV e AIDS però non esiste ancora ed è importante che prosegua la ricerca senza preclusioni: è importante che le attuali risorse terapeutiche vengano ampliate, perfezionate e integrate" (AAVV 1997). La situazione sopra descritta è comune a tutti i paesi ricchi e, chiunque sia impegnato nella lotta contro l'aids, ha fattivamente verificato tutto questo. Purtroppo dobbiamo anche che: non tutte le persone che vivono con HIV e AIDS (PVcHA) rispondono ai trattamenti o li tollerano; sono ancora sconosciuti efficacia
Le terapie non convenzionali come risorse per le persone con HIV
ai tempi degli inibitori della proteasi
La realtà delle Terapie non Convenzionali (TnC) impiegate nell'infezione da HIV ha subito negli ultimi anni alcuni cambiamenti. Subhuti Dharmananda, direttore dell'Istituto di Medicina Tradizionale di Portland nell'Oregon, riferendosi alla situazione americana, osserva che " la realtà dell'infezione da HIV/AIDS è drasticamente cambiata nel 1996 con l'introduzione diffusa degli inibitori della proteasi, utilizzati nella terapia poli-farmacologica (combinazioni farmacologiche di 3 o più farmaci che inibiscono HIV). Molte persone con AIDS affette da Wasting Syndrome e da numerose infezioni opportunistiche ad un tratto iniziarono ad aumentare di peso e a registrare dei miglioramenti nello stato generale della loro salute. Il tasso di mortalità dell'HIV/AIDS è calato notevolmente dal 1997, in parte per il successo di queste nuove terapie farmacologiche" (Dharmananda S 1997). Nell'ottobere del 1997 si è tenuto a Venezia "OutAdali: incontro nazionale delle persone che vivono con HIV e AIDS (PVcHA) sulle terapie non Convenzionali" a cui hanno partecipato oltre 150 persone fra medici e, soprattutto, PVcHA.
A conclusione dell'incontro uno dei gruppi di lavoro ha ricordato che "nell’ultimo anno sono stati fatti importanti passi in avanti nel trattamento dell’infezione da HIV da parte della medicina convenzionale, questo è stato importante per molte PVcHA che hanno visto cambiare nell'immediato le loro prospettive e la loro qualità di vita. La terapia risolutiva per HIV e AIDS però non esiste ancora ed è importante che prosegua la ricerca senza preclusioni: è importante che le attuali risorse terapeutiche vengano ampliate, perfezionate e integrate" (AAVV 1997). La situazione sopra descritta è comune a tutti i paesi ricchi e, chiunque sia impegnato nella lotta contro l'aids, ha fattivamente verificato tutto questo. Purtroppo dobbiamo anche che: non tutte le persone che vivono con HIV e AIDS (PVcHA) rispondono ai trattamenti o li tollerano; sono ancora sconosciuti efficacia
Nel 1996 all’XI Conferenza
Internazionale sull’AIDS di Vancouver sono state presentate 10 ricerche
sull’utilizzo delle TnC (vedi Adamoli et al 1996a) che hanno coinvolto
fra le 62 e le 1476 persone da cui risulta che il 34-76% delle PVcHA utilizzano
TnC. I risultati di queste ricerche e di altre 6 presentate sempre nel
1996 sono riportati in tabella 2. Gran parte di queste indagini (comunque
le più estese) sono state condotte negli Stati Uniti dove gli inibitori
della proteasi erano già sperimentati diffusamente.
Complessivamente la tabella 2 riporta i risultati di 17 ricerche che hanno coinvolto 6.592 PVcHA con un range d'utilizzo del 16-100%. Se consideriamo unitariamente la tabelle 1 e 2 otteniamo 27 lavori che hanno riguardato complessivamente 10.639 PVcHA con una frequenza di users compresa fra il 16 e il 100%. A conclusioni simili (users 27/100%) giunge Ernst che ha recentemente realizzato una review sull'argomento (Ernst E 1997). Tornando alle ricerche pubblicate nel 1996, dobbiamo tener presente il ritardo fra la presentazione dei risultati e la realizzazione; si tratta infatti nella quasi totalità di lavori conclusesi alla fine del 1995. Nella migliore delle ipotesi, queste ricerche hanno quindi un qualche valore orientativo solo per gli Stati Uniti. Da notare però che anche per questo paese il valore è solo orientativo in quanto la registrazione allargata di questi farmaci è avvenuta nel 1996. Un primo dato attendibile al fine di cogliere una prima tendenza ci viene dal Canada dove nel 1997 è stato pubblicato il rapporto finale di una ricerca i cui risultati preliminari erano già stati presentati nel 1996 (Ostrow e al 1996); questo report riguarda 657 delle 1019 PVcHA della comunicazione del 1996 e si riferisce ad una ricerca conclusasi nel giugno del 1996 da cui emerge che il 39% dei partecipanti utilizza TnC (Ostrow MJ e al 1997).
Come abbiamo detto si tratta di un primo dato significativo, anche se per avere un dato attendibile sarà necessario attendere ricerche realizzate dopo l'XI ICA (Luglio 1996) che ha promosso nel mondo l'utilizzo degli Inibitori della Proteasi. Le ricerche presentate in Italia nel 1996, sul piano della quantificazione del fenomeno, non hanno quindi alcun valore, in quanto gli Inibitori della Proteasi sono stati introdotti nel nostro paese fra la fine del 1996 e l'inizio del 1997. Una ricerca (non ancora pubblicata) è stata realizzata in Italia nel 1997 a cura di alcune associazioni di lotta contro l'AIDS (ASA, ALA, LILA, Alfaomega, Gruppo Abele). Una prima presentazione preliminare alla stampa è stata fatta nel novembre del 1997 da cui risulta che la ricerca ha coinvolto 1.312 PVcHA di cui l'11% utilizza TnC in forma esclusiva e il 24% in associazione alle terapie convenzionali.
Da questa ricerca emerge quindi che il 35% delle PVcHA utilizza TnC anche dopo l'introduzione in Italia degli Inibitori della Proteasi. Per quanto riguarda il tipo di terapie utilizzate le ricerche forniscono dati diversi. Le PVcHA utilizzano comunque diffusamente: vitamine e oligoelementi, fitoterapia, omeopatia, medicina tradizionale cinese, ayurveda, medicina antroposofica, meditazione, training mentale, tecniche corporee e altre TnC. Per una valutazione più articolata delle ricerche sopra richiamate (costi, fonti informative, tipologia del campione etc.) si rimanda ad altro lavoro (Bianchi e al 1997), ricordando quì soltanto alcuni aspetti:
l’assunzione contemporanea di più farmaci (convenzionali e non) pone problemi di bias a livello della sperimentazione clinica e può provocare interazioni farmacologiche negative (Greenblatt RM e al 1991; Fogelman I e al 1993); l’intervento contemporaneo di due diversi medici (e terapie) sulla salute della stessa persone pone un'esigenza di contatto e di comunicazione fra questi medici; pone inoltre la necessità da parte dei medici convenzionali e dei ricercatori di conoscere le TnC (Cohen CJ e al 1990; Anderson W e al 1993; Adamoli et al 1996b) e da parte dei terapeuti non convenzionali di conocere quelle convenzionali. ? Da quasi tutte le ricerche emerge che gli users di TnC ritengono di trarre beneficio da queste terapie; emerge inoltre la maggiore scolarità e il maggiore livello di istruzione rispetto i non user, fatto che depone a favore del fatto che si tratta il più delle volte di libere, informate (per quanto possibile) e motivate scelte.
Un così ampio utilizzo di TnC dovrebbe, in sintonia con i principi della Carta di Ottawa (Ottawa Chart for Health Promotion 1986) , attivare un’attenzione e un investimento istituzionale ch è invece esattamente assente nel nostro paese (vedi Bianchi e al 1997; Adamoli e al 1996c). Purtroppo quest'ultimo punto viene particolarmente disatteso in Italia. In altri paesi accade diversamente, ad esempio negli Stati Uniti (Abrams D. 1997), dove il Congresso americano nel 1994 ha dato mandato National Institutes of Health di istituire l'Office of Alternative Medicine che, da allora, ha intrapreso una serie di interventi, anche nell'infezione da HIV. L'OAM si stà muovendo attualmente a tutto campo e - a titolo d'esempio- ha appena organizzato una Consensus Conference sull'agopuntura e finanziato con oltre 7 miliardi uno studio sull'Hypericum nella grave depressione. Complessivamente il NIH ha speso nel 1997 1.165.523 dollari in 12 promettenti progetti di ricerca.
Fra gli studi finanziati uno sull'agopuntura nella depressione che si è concluso con successo. Altri studi pilota hanno riguardato: rilassamento, ipnosi e visualizzazione guidata durante le procedure radiologiche invasive; la chiropratica nel basso dolore lombare; i meccanismi neuroprotettivi delle erbe cinesi, la neurobiologia dell'agopuntura, il trattamento dell'alcolismo e dell'Alzheimer con fitoterapici, il trattamento di lievi traumi cerebrali con rimedi omeopatici. Circa il 60% degli studi si è concluso con risultati positivi, il 26% negativamente e il restante non ha fornito un dati conclusivi (OAM 1997).
Il NIH utilizzerà i risultati di questi studi pilota per avviare estese ricerche cliniche di validazione. Non è difficile immaginare nel prossimo futuro l'affermarsi di un forte polo di intervento americano: dopo la medicina convenzionale anche quella non convenzionale. Tornando all'infezione da HIV il Centro di Ricerca sull’AIDS della Bastyr University di Seattle su commissione dell’ Office of Alternative Medicine ha intrapreso uno studio su 1550 PVcHA che utilizzano TnC con l’obiettivo di: 1) descrivere il tipo di terapie utilizzate dalle PVcHA, siano esse prescritte dai medici o autosomministrate; 2) valutare alcune di queste terapie; 3) fornire un supporto e una consulenza per la valutazione scientifica di queste terapie (Standish LJ 1997).
Tutto questo è potuto accedere negli USA perchè le comunità di base e le associazioni di lotta all’AIDS fin dal loro nascere si sono impegnate per promuovere una più articolata analisi della patogenesi dell’infezioni, sul ruolo dei co-fattori, sull’importanza dell’aspetto immunitario (oltre che virologico) della sindrome, dando credito anche alle TnC e ottenendo importanti risultati fra cui la creazione dell’OAM e del suo programma sull’AIDS (Elbaz G 1994).
In Italia le cose sono andate molto diversamente e si è persa un'importante (e risorsa) occasione non solo per le PVcHA ma in generale per le TnC. 2. Lo stato delle conoscenze cliniche In passato sono state realizzate diverse ricerche finalizzate ad individuare non soltanto la frequenza d'utilizzo delle TnC ma anche la loro identificazione e "risultati" aneddotici (es. Baker D e al 1992). Appare poco interessante realizzare in questa sede un’analisi retrospettiva di questi lavori. Mi limiterò quindi a riportare alcuni dati in merito alle attuali conoscenze sull’utilizzo clinico delle TnC.
La fitoterapia Tab.3 Meccanismo d'azione Piante Medicinali (PM) e/o loro Principi Attivi (PA). Inibizione di ......
Lo scorso anno nell'ambito del XI Convegno Nazionale AIDS e Sindrome Correlate sono stati presentati i rusultati di una ricerca bibliografia sulle piante medicinali utilizzate clinicamente nell'infezione da HIV e in alcune patologie correlate (Adamoli e al 1997, risultati completi in Bianchi e al 1997). Si tratta di una ricerca bibliografica realizzata nel 1996-97 sulle principali banche dati di medicina e sulle pubblicazioni scientifiche e delle comunità di base delle PVcHA. Questa ricerca ha portato alla consultazione di oltre 4000 pubblicazioni, 767 delle quali sono state infine selezionate e utilizzate per la stesura del lavoro. Da questa ricerca emerge che in letteratura è stata documentata -fra le altre- l'attività antiretrovirale in vitro di queste 28 piante medicinali (PM) e/o principi attivi (PA) indicati di seguito fra parentesi: Achyrocline s. e Baccharis g. (derivati acido dicafeoylquinico), Allium s. (ajoene), Aloe v., Ancistrocladus k. (michellamine B), Buxus s., Calophyllum l. (calanolide A e calanolide B), Castanospermum a. (castanospermina e derivati), Curcuma l. (curcumina), Phytolacca sp. (Pokeweed Antiviral Protein - PAP), Fusarium (equisetina), Garcinia m, Geissospermum v. (flavopereirina), Geum japonicum t., Glycyrrhiza g. (glicirrizina), Grifola f., Holomanthus n. (prostratina), Hypericum p. (ipericina), Momordica c. (MAP 30), Phyllantus sp. (phyllamicina B e retrojusdicidina, niruri), Pinus s. (polisaccaridi, frazione VI e VII), Prunella v. (prunellina), Rosmarinus o. (acido carnosico, carnosolo), Spirulina p. (calcio-spirulato), Tabebuia i. (betalapacione), Trikosanthes k. (tricosantina), piante conteneti acido caffeico e derivati (Hyssopus o. etc), Viscum a. L'attività di queste PM e PA si esplica mediante uno o più meccanismi d’azione, talvolta co-presenti e combinati (Tab. 3).
Per alcune PM e/o PA, pur essendo stata documentata l'azione antiHIV in vitro, non è ancora esattamente noto il meccanismo d'azione (Buxus, Grifola, Prunella, Spirulina, Viscum). E' stata anche documentata l'attività immunomodulante di queste 11 PM: Aloe v. (acemannano), Buxus s., Echinacea p., Eleuterococcus s., Geissospermum v., Ginseng, Glycyrrhiza g. (glicirriza), Lentinus e. (lentinano), Spirulina p., Uncaria t.(alcaloidi idosindolici), Viscum a. L’attività è risultata essere come descritta in Tab. 4.
Tab.4 Attività immunomodulante delle Piante Medicinali (PM) e/o loro Princi-pi Attivi (PA). Stimolazione-attivazione di ....
Sono stati rintracciati i risultati di 28 sperimentazioni cliniche di PM e/o PA ad azione antiretrovirale (in vitro) che hanno coinvolto 1003 persone e altre 14 sperimentazioni (957 persone coinvolte) ad azione immunomodulante: complessive 42 sperimentazioni che hanno riguardato 1960 persone con HIV e/o AIDS. Dal punto di vista della tipologia degli studi si tratta di 31 studi clinici (di cui 8 controllati) e 11 studi osservazionali; 8 di fase I (sicurezza), 23 di fase I/II, 2 di fase II e 9 non meglio definiti. La maggior parte degli studi sono stati condotti negli USA, alcuni in Germania, Francia e altri paesi, nessuno in Italia (Bianchi e al 1997).
Questi dati si riferiscono alle piante medicinali con attività antiretrovirale e/o immunomodulante. Parte della ricerca riguarda anche alcune piante utilizzate per patologie correlate all'infezione da HIV. L'aglio è risultato attivo contro il Cryptosporidium p. in uno studio su 18 PVcHA (Fareed e al 1996); l'attività anti-candida della Melaleuca a. riscontrata in un primo studio su 64 persone -8 delle quali con AIDS- (Grandi e al 1993) è stata confermato da uno studio su 14 PVcHA affetta da candidosi orofaringea resistente al fluconazolo (Vazquez e al 1996). Alcuni studi stanno indagando inoltre l'utilizzo della Cannabis per la stimolazione dell'appetito e nella Wasting Syndrome (vedi Bianchi e al 1997). Molte altre sono naturalmente le piante medicinali utilizzate nel trattamento delle malattie opportunistiche, dei sintomi etc. Nelle loro conclusioni gli autori dicono che "I dati in vitro sono stati ottenuti in molti casi con rigore e confermati da più autori. I risultati delle ricerche cliniche (quelli relativi all'azione eziologica) sono invece spesso controversi e/o ancora parziali. Non è possibile esprimere considerazioni conclusive in merito alle singole piante ma l'insieme della documentazione suggerisce che le PM e i loro PA possono essere utilmente studiati nell'infezione da HIV. In particolare potrebbero essere indagati quei PA che:
• agiscono su livelli della replicazione virale che non hanno ancora portato alla registrazione di farmaci (ad es. inibitori dell'integrasi);
• che presentino una particolare farmacocinetica (ad es. che attraversino efficientemente la barriera ematoencefalica);
• che presentino una significativa attività immunomodulante;
• che siano attivi nei confronti di malattie opportunistiche;
• che agiscano su sintomi e che migliorino la qualità della vita;
• che migliorino o incrementino la biodisponibilità di vitamine e minerali importanti nell'infezione da HIV (per carenze e per attività).
• Andrebbe anche istituito un protocollo di trattamento con terapie non convenzionali (associato ad un protocollo di consultazione reciproca fra medici convenzionali e non) nei casi in cui si manifesti farmacoresistenza e intolleranze alle medicine convenzionali" (Adamoli e al 1997).
E' anche importante ricordare che molti ricercatori e clinici (Montagnier 1995) sono convinti che l’AIDS sia determinato non soltanto dall’azione patogena del retrovirus HIV ma anche dall’intervento di altri cofattori. Sulla tesi dei co-fattori e sulla valutazione della loro reale incidenza nel determinarsi della grave immunodeficienza si è molto discusso in questi anni, ma, una serie significativa di evidenze (ad esempio la grande varietà di evoluzioni cliniche) consiglia di prestare una grande attenzione su questo versante. Fra i patogeni ritenuti possibili co-fattori dell’evoluzione dell’infezione in AIDS vi sono l’epatite B, il Citomegalovirus, l’Epstein-Barr, l’Human Herpes Virus 6a (HHV-6A) e altri ancora (vedi Bianchi e al 1997). E’ evidente che un’azione di contrasto e di risoluzione di infezioni dovute a questi virus potrebbe (nell’ambito della teoria dei co-fattori) incidere anche nell’evoluzione dell’infezione da HIV. Ogni pianta andrebbe quindi studiata anche valutando questo aspetto. Recentemente abbiamo l’esempio della glicirrizina (p.a. della Glycyrrhiza) che oltre alle sue attività (dimostrate in vitro) di inibire l’adsorbimento di HIV, la formazione di sincizi e di stimolare la produzione di IL-2, NK, Macrofagi, Linfociti T e B (vedi Bianchi e al 1997) si è dimostrata capace di inibire in vitro l’HHV-6 (Cermelli C. e al 1996).
Infine ricordiamo che dal 1994 gli studi clinici sulle TnC si sono fortemente diradati. Nel tempo l’interesse per le TnC potrebbe essere così riassunto:
• 1985-88 Utilizzo da parte di singoli e gruppi di PVcHA: anedottica.
Ricerca preclinica sull’attività di alcuni principi attivi di origine vegetale. Studi clinici aperti (prevalentemente osservazionali) condotti dalle comunità di base.
• 1988-93 Il periodo in cui viene realizzata la maggior parte degli studi clinici controllati.
• 1994-97 Gli studi clinici si diradano; sopravvivono quelli sull’Ipericina (di sintesi) e sul Viscum album; vengono realizzati studi sull’SPV-30 (un estratto di Bosso) e c’è uno sviluppo di quelli sulle malattie opportunistiche (Melaluca nella Candida;
Aglio nella diarrea da Criptosporidium etc) e sui sintomi (agopuntura nelle neuropatie periferiche etc.). Vengono realizzati numerosi studi in vitro su piante medicinali risultate attive contro HIV. Per quanto riguarda l'Italia singoli medici privati hanno partecipato alla realizzazione di alcuni studi aperti (anche internazionali) su Uncaria T. e Viscum a. nell'infezione da HIV mentre non sono state descritte esperienze di fitoterapia nell'infezione da HIV in ambito pubblico; ci sono soltanto alcuni medici che consigliano in particolari patologie minori (secondarie) alcuni fitopreparati, ma nulla di più. Un ambulatorio di Fitoterapia è stato aperto presso l'Ospedale di Empoli, in Toscana. Si tratta di un ambulatorio generale e non rivolto specificatamente alle persone con HIV. L'ambulatorio è aperto solo alcuni giorni della settimana e nei primi 10 mesi del 1997 ha seguito 250 persone per le più diverse patologia. L'apertura dell'ambulatorio è stata possibile grazie al Piano Sanitario Regionale della Toscana che intende " consentire un'interazione più matura e consapevole del cittadino (…) sia sul piano della comprensione dei 'modelli' di salute e di sanità proposti guardando anche al complesso delle pratiche di medicina naturale" e afferma espressamente che: "le Aziende sanitarie promuovono l'utilizzo da parte dei medici ospedalieri e territoriali di piante medicibali e loro derivati, sotto forma anche di preparazioni galeniche, a fini terapeutici." (Boll. Uff. Regione Toscana n° 13 del 28-2-96).
Questa importante iniziativa, anche se non mirata all'infezione da HIV, dimostra che è possibile fare della fitoterapia anche in ambito pubblico. L'ambulatorio di Empoli si pone anche come Centro di Farmacovigilanza sulla fitoterapia ed ha elaborato due apposite schede (una rivolta al paziente e l'altra al medico).
Tab. 5 Articoli sulle TnC per HIV in Medline
Complessivamente la tabella 2 riporta i risultati di 17 ricerche che hanno coinvolto 6.592 PVcHA con un range d'utilizzo del 16-100%. Se consideriamo unitariamente la tabelle 1 e 2 otteniamo 27 lavori che hanno riguardato complessivamente 10.639 PVcHA con una frequenza di users compresa fra il 16 e il 100%. A conclusioni simili (users 27/100%) giunge Ernst che ha recentemente realizzato una review sull'argomento (Ernst E 1997). Tornando alle ricerche pubblicate nel 1996, dobbiamo tener presente il ritardo fra la presentazione dei risultati e la realizzazione; si tratta infatti nella quasi totalità di lavori conclusesi alla fine del 1995. Nella migliore delle ipotesi, queste ricerche hanno quindi un qualche valore orientativo solo per gli Stati Uniti. Da notare però che anche per questo paese il valore è solo orientativo in quanto la registrazione allargata di questi farmaci è avvenuta nel 1996. Un primo dato attendibile al fine di cogliere una prima tendenza ci viene dal Canada dove nel 1997 è stato pubblicato il rapporto finale di una ricerca i cui risultati preliminari erano già stati presentati nel 1996 (Ostrow e al 1996); questo report riguarda 657 delle 1019 PVcHA della comunicazione del 1996 e si riferisce ad una ricerca conclusasi nel giugno del 1996 da cui emerge che il 39% dei partecipanti utilizza TnC (Ostrow MJ e al 1997).
Come abbiamo detto si tratta di un primo dato significativo, anche se per avere un dato attendibile sarà necessario attendere ricerche realizzate dopo l'XI ICA (Luglio 1996) che ha promosso nel mondo l'utilizzo degli Inibitori della Proteasi. Le ricerche presentate in Italia nel 1996, sul piano della quantificazione del fenomeno, non hanno quindi alcun valore, in quanto gli Inibitori della Proteasi sono stati introdotti nel nostro paese fra la fine del 1996 e l'inizio del 1997. Una ricerca (non ancora pubblicata) è stata realizzata in Italia nel 1997 a cura di alcune associazioni di lotta contro l'AIDS (ASA, ALA, LILA, Alfaomega, Gruppo Abele). Una prima presentazione preliminare alla stampa è stata fatta nel novembre del 1997 da cui risulta che la ricerca ha coinvolto 1.312 PVcHA di cui l'11% utilizza TnC in forma esclusiva e il 24% in associazione alle terapie convenzionali.
Da questa ricerca emerge quindi che il 35% delle PVcHA utilizza TnC anche dopo l'introduzione in Italia degli Inibitori della Proteasi. Per quanto riguarda il tipo di terapie utilizzate le ricerche forniscono dati diversi. Le PVcHA utilizzano comunque diffusamente: vitamine e oligoelementi, fitoterapia, omeopatia, medicina tradizionale cinese, ayurveda, medicina antroposofica, meditazione, training mentale, tecniche corporee e altre TnC. Per una valutazione più articolata delle ricerche sopra richiamate (costi, fonti informative, tipologia del campione etc.) si rimanda ad altro lavoro (Bianchi e al 1997), ricordando quì soltanto alcuni aspetti:
l’assunzione contemporanea di più farmaci (convenzionali e non) pone problemi di bias a livello della sperimentazione clinica e può provocare interazioni farmacologiche negative (Greenblatt RM e al 1991; Fogelman I e al 1993); l’intervento contemporaneo di due diversi medici (e terapie) sulla salute della stessa persone pone un'esigenza di contatto e di comunicazione fra questi medici; pone inoltre la necessità da parte dei medici convenzionali e dei ricercatori di conoscere le TnC (Cohen CJ e al 1990; Anderson W e al 1993; Adamoli et al 1996b) e da parte dei terapeuti non convenzionali di conocere quelle convenzionali. ? Da quasi tutte le ricerche emerge che gli users di TnC ritengono di trarre beneficio da queste terapie; emerge inoltre la maggiore scolarità e il maggiore livello di istruzione rispetto i non user, fatto che depone a favore del fatto che si tratta il più delle volte di libere, informate (per quanto possibile) e motivate scelte.
Un così ampio utilizzo di TnC dovrebbe, in sintonia con i principi della Carta di Ottawa (Ottawa Chart for Health Promotion 1986) , attivare un’attenzione e un investimento istituzionale ch è invece esattamente assente nel nostro paese (vedi Bianchi e al 1997; Adamoli e al 1996c). Purtroppo quest'ultimo punto viene particolarmente disatteso in Italia. In altri paesi accade diversamente, ad esempio negli Stati Uniti (Abrams D. 1997), dove il Congresso americano nel 1994 ha dato mandato National Institutes of Health di istituire l'Office of Alternative Medicine che, da allora, ha intrapreso una serie di interventi, anche nell'infezione da HIV. L'OAM si stà muovendo attualmente a tutto campo e - a titolo d'esempio- ha appena organizzato una Consensus Conference sull'agopuntura e finanziato con oltre 7 miliardi uno studio sull'Hypericum nella grave depressione. Complessivamente il NIH ha speso nel 1997 1.165.523 dollari in 12 promettenti progetti di ricerca.
Fra gli studi finanziati uno sull'agopuntura nella depressione che si è concluso con successo. Altri studi pilota hanno riguardato: rilassamento, ipnosi e visualizzazione guidata durante le procedure radiologiche invasive; la chiropratica nel basso dolore lombare; i meccanismi neuroprotettivi delle erbe cinesi, la neurobiologia dell'agopuntura, il trattamento dell'alcolismo e dell'Alzheimer con fitoterapici, il trattamento di lievi traumi cerebrali con rimedi omeopatici. Circa il 60% degli studi si è concluso con risultati positivi, il 26% negativamente e il restante non ha fornito un dati conclusivi (OAM 1997).
Il NIH utilizzerà i risultati di questi studi pilota per avviare estese ricerche cliniche di validazione. Non è difficile immaginare nel prossimo futuro l'affermarsi di un forte polo di intervento americano: dopo la medicina convenzionale anche quella non convenzionale. Tornando all'infezione da HIV il Centro di Ricerca sull’AIDS della Bastyr University di Seattle su commissione dell’ Office of Alternative Medicine ha intrapreso uno studio su 1550 PVcHA che utilizzano TnC con l’obiettivo di: 1) descrivere il tipo di terapie utilizzate dalle PVcHA, siano esse prescritte dai medici o autosomministrate; 2) valutare alcune di queste terapie; 3) fornire un supporto e una consulenza per la valutazione scientifica di queste terapie (Standish LJ 1997).
Tutto questo è potuto accedere negli USA perchè le comunità di base e le associazioni di lotta all’AIDS fin dal loro nascere si sono impegnate per promuovere una più articolata analisi della patogenesi dell’infezioni, sul ruolo dei co-fattori, sull’importanza dell’aspetto immunitario (oltre che virologico) della sindrome, dando credito anche alle TnC e ottenendo importanti risultati fra cui la creazione dell’OAM e del suo programma sull’AIDS (Elbaz G 1994).
In Italia le cose sono andate molto diversamente e si è persa un'importante (e risorsa) occasione non solo per le PVcHA ma in generale per le TnC. 2. Lo stato delle conoscenze cliniche In passato sono state realizzate diverse ricerche finalizzate ad individuare non soltanto la frequenza d'utilizzo delle TnC ma anche la loro identificazione e "risultati" aneddotici (es. Baker D e al 1992). Appare poco interessante realizzare in questa sede un’analisi retrospettiva di questi lavori. Mi limiterò quindi a riportare alcuni dati in merito alle attuali conoscenze sull’utilizzo clinico delle TnC.
La fitoterapia Tab.3 Meccanismo d'azione Piante Medicinali (PM) e/o loro Principi Attivi (PA). Inibizione di ......
Lo scorso anno nell'ambito del XI Convegno Nazionale AIDS e Sindrome Correlate sono stati presentati i rusultati di una ricerca bibliografia sulle piante medicinali utilizzate clinicamente nell'infezione da HIV e in alcune patologie correlate (Adamoli e al 1997, risultati completi in Bianchi e al 1997). Si tratta di una ricerca bibliografica realizzata nel 1996-97 sulle principali banche dati di medicina e sulle pubblicazioni scientifiche e delle comunità di base delle PVcHA. Questa ricerca ha portato alla consultazione di oltre 4000 pubblicazioni, 767 delle quali sono state infine selezionate e utilizzate per la stesura del lavoro. Da questa ricerca emerge che in letteratura è stata documentata -fra le altre- l'attività antiretrovirale in vitro di queste 28 piante medicinali (PM) e/o principi attivi (PA) indicati di seguito fra parentesi: Achyrocline s. e Baccharis g. (derivati acido dicafeoylquinico), Allium s. (ajoene), Aloe v., Ancistrocladus k. (michellamine B), Buxus s., Calophyllum l. (calanolide A e calanolide B), Castanospermum a. (castanospermina e derivati), Curcuma l. (curcumina), Phytolacca sp. (Pokeweed Antiviral Protein - PAP), Fusarium (equisetina), Garcinia m, Geissospermum v. (flavopereirina), Geum japonicum t., Glycyrrhiza g. (glicirrizina), Grifola f., Holomanthus n. (prostratina), Hypericum p. (ipericina), Momordica c. (MAP 30), Phyllantus sp. (phyllamicina B e retrojusdicidina, niruri), Pinus s. (polisaccaridi, frazione VI e VII), Prunella v. (prunellina), Rosmarinus o. (acido carnosico, carnosolo), Spirulina p. (calcio-spirulato), Tabebuia i. (betalapacione), Trikosanthes k. (tricosantina), piante conteneti acido caffeico e derivati (Hyssopus o. etc), Viscum a. L'attività di queste PM e PA si esplica mediante uno o più meccanismi d’azione, talvolta co-presenti e combinati (Tab. 3).
Per alcune PM e/o PA, pur essendo stata documentata l'azione antiHIV in vitro, non è ancora esattamente noto il meccanismo d'azione (Buxus, Grifola, Prunella, Spirulina, Viscum). E' stata anche documentata l'attività immunomodulante di queste 11 PM: Aloe v. (acemannano), Buxus s., Echinacea p., Eleuterococcus s., Geissospermum v., Ginseng, Glycyrrhiza g. (glicirriza), Lentinus e. (lentinano), Spirulina p., Uncaria t.(alcaloidi idosindolici), Viscum a. L’attività è risultata essere come descritta in Tab. 4.
Tab.4 Attività immunomodulante delle Piante Medicinali (PM) e/o loro Princi-pi Attivi (PA). Stimolazione-attivazione di ....
Sono stati rintracciati i risultati di 28 sperimentazioni cliniche di PM e/o PA ad azione antiretrovirale (in vitro) che hanno coinvolto 1003 persone e altre 14 sperimentazioni (957 persone coinvolte) ad azione immunomodulante: complessive 42 sperimentazioni che hanno riguardato 1960 persone con HIV e/o AIDS. Dal punto di vista della tipologia degli studi si tratta di 31 studi clinici (di cui 8 controllati) e 11 studi osservazionali; 8 di fase I (sicurezza), 23 di fase I/II, 2 di fase II e 9 non meglio definiti. La maggior parte degli studi sono stati condotti negli USA, alcuni in Germania, Francia e altri paesi, nessuno in Italia (Bianchi e al 1997).
Questi dati si riferiscono alle piante medicinali con attività antiretrovirale e/o immunomodulante. Parte della ricerca riguarda anche alcune piante utilizzate per patologie correlate all'infezione da HIV. L'aglio è risultato attivo contro il Cryptosporidium p. in uno studio su 18 PVcHA (Fareed e al 1996); l'attività anti-candida della Melaleuca a. riscontrata in un primo studio su 64 persone -8 delle quali con AIDS- (Grandi e al 1993) è stata confermato da uno studio su 14 PVcHA affetta da candidosi orofaringea resistente al fluconazolo (Vazquez e al 1996). Alcuni studi stanno indagando inoltre l'utilizzo della Cannabis per la stimolazione dell'appetito e nella Wasting Syndrome (vedi Bianchi e al 1997). Molte altre sono naturalmente le piante medicinali utilizzate nel trattamento delle malattie opportunistiche, dei sintomi etc. Nelle loro conclusioni gli autori dicono che "I dati in vitro sono stati ottenuti in molti casi con rigore e confermati da più autori. I risultati delle ricerche cliniche (quelli relativi all'azione eziologica) sono invece spesso controversi e/o ancora parziali. Non è possibile esprimere considerazioni conclusive in merito alle singole piante ma l'insieme della documentazione suggerisce che le PM e i loro PA possono essere utilmente studiati nell'infezione da HIV. In particolare potrebbero essere indagati quei PA che:
• agiscono su livelli della replicazione virale che non hanno ancora portato alla registrazione di farmaci (ad es. inibitori dell'integrasi);
• che presentino una particolare farmacocinetica (ad es. che attraversino efficientemente la barriera ematoencefalica);
• che presentino una significativa attività immunomodulante;
• che siano attivi nei confronti di malattie opportunistiche;
• che agiscano su sintomi e che migliorino la qualità della vita;
• che migliorino o incrementino la biodisponibilità di vitamine e minerali importanti nell'infezione da HIV (per carenze e per attività).
• Andrebbe anche istituito un protocollo di trattamento con terapie non convenzionali (associato ad un protocollo di consultazione reciproca fra medici convenzionali e non) nei casi in cui si manifesti farmacoresistenza e intolleranze alle medicine convenzionali" (Adamoli e al 1997).
E' anche importante ricordare che molti ricercatori e clinici (Montagnier 1995) sono convinti che l’AIDS sia determinato non soltanto dall’azione patogena del retrovirus HIV ma anche dall’intervento di altri cofattori. Sulla tesi dei co-fattori e sulla valutazione della loro reale incidenza nel determinarsi della grave immunodeficienza si è molto discusso in questi anni, ma, una serie significativa di evidenze (ad esempio la grande varietà di evoluzioni cliniche) consiglia di prestare una grande attenzione su questo versante. Fra i patogeni ritenuti possibili co-fattori dell’evoluzione dell’infezione in AIDS vi sono l’epatite B, il Citomegalovirus, l’Epstein-Barr, l’Human Herpes Virus 6a (HHV-6A) e altri ancora (vedi Bianchi e al 1997). E’ evidente che un’azione di contrasto e di risoluzione di infezioni dovute a questi virus potrebbe (nell’ambito della teoria dei co-fattori) incidere anche nell’evoluzione dell’infezione da HIV. Ogni pianta andrebbe quindi studiata anche valutando questo aspetto. Recentemente abbiamo l’esempio della glicirrizina (p.a. della Glycyrrhiza) che oltre alle sue attività (dimostrate in vitro) di inibire l’adsorbimento di HIV, la formazione di sincizi e di stimolare la produzione di IL-2, NK, Macrofagi, Linfociti T e B (vedi Bianchi e al 1997) si è dimostrata capace di inibire in vitro l’HHV-6 (Cermelli C. e al 1996).
Infine ricordiamo che dal 1994 gli studi clinici sulle TnC si sono fortemente diradati. Nel tempo l’interesse per le TnC potrebbe essere così riassunto:
• 1985-88 Utilizzo da parte di singoli e gruppi di PVcHA: anedottica.
Ricerca preclinica sull’attività di alcuni principi attivi di origine vegetale. Studi clinici aperti (prevalentemente osservazionali) condotti dalle comunità di base.
• 1988-93 Il periodo in cui viene realizzata la maggior parte degli studi clinici controllati.
• 1994-97 Gli studi clinici si diradano; sopravvivono quelli sull’Ipericina (di sintesi) e sul Viscum album; vengono realizzati studi sull’SPV-30 (un estratto di Bosso) e c’è uno sviluppo di quelli sulle malattie opportunistiche (Melaluca nella Candida;
Aglio nella diarrea da Criptosporidium etc) e sui sintomi (agopuntura nelle neuropatie periferiche etc.). Vengono realizzati numerosi studi in vitro su piante medicinali risultate attive contro HIV. Per quanto riguarda l'Italia singoli medici privati hanno partecipato alla realizzazione di alcuni studi aperti (anche internazionali) su Uncaria T. e Viscum a. nell'infezione da HIV mentre non sono state descritte esperienze di fitoterapia nell'infezione da HIV in ambito pubblico; ci sono soltanto alcuni medici che consigliano in particolari patologie minori (secondarie) alcuni fitopreparati, ma nulla di più. Un ambulatorio di Fitoterapia è stato aperto presso l'Ospedale di Empoli, in Toscana. Si tratta di un ambulatorio generale e non rivolto specificatamente alle persone con HIV. L'ambulatorio è aperto solo alcuni giorni della settimana e nei primi 10 mesi del 1997 ha seguito 250 persone per le più diverse patologia. L'apertura dell'ambulatorio è stata possibile grazie al Piano Sanitario Regionale della Toscana che intende " consentire un'interazione più matura e consapevole del cittadino (…) sia sul piano della comprensione dei 'modelli' di salute e di sanità proposti guardando anche al complesso delle pratiche di medicina naturale" e afferma espressamente che: "le Aziende sanitarie promuovono l'utilizzo da parte dei medici ospedalieri e territoriali di piante medicibali e loro derivati, sotto forma anche di preparazioni galeniche, a fini terapeutici." (Boll. Uff. Regione Toscana n° 13 del 28-2-96).
Questa importante iniziativa, anche se non mirata all'infezione da HIV, dimostra che è possibile fare della fitoterapia anche in ambito pubblico. L'ambulatorio di Empoli si pone anche come Centro di Farmacovigilanza sulla fitoterapia ed ha elaborato due apposite schede (una rivolta al paziente e l'altra al medico).
Tab. 5 Articoli sulle TnC per HIV in Medline
La Medicina Tradizionale Cinese
è una delle medicine maggiormente studiate e utilizzate nell'infezione
da HIV. Fin dai primi anni dell'epidemia negli Stati Uniti la MTC è stata
studiata e utilizzata. Esistono numerose pubblicazion che illustrano l'approccio
della MTC all'AIDS (Bing-shan H. e al 1991; Goh M. 1994; Ryan MK e al
1994, Zhang Q. e al. 1995). Anche in quest'epoca di inibitori della proteasi
la MTC risulta essere utilizzata e utile per le PVcHA per sostenere il
sistema immunitario e in generale l'organismo (prima, durante e dopo il
trattamento farmacologico), contro alcune malattie opportunistiche, il
trattamento dei sintomi e degli effetti collaterali e per ridurre la durata
del trattamento farmacologico in alcune situazioni -ad esempio la candida-
(Hanna L. 1997; Dharmananda S. 1997). Una rassegna su Medicina Tradizionale
Cinese e AIDS è disponibile anche in lingua italiana (Rotolo G. 1997).
Nell'infezione da HIV e nelle patologie associate la MTC utilizza erbe
cinesi, agopuntura (Rotolo G. 1997), moxibustione (Wagner E 1996/7), dieta,
massaggio e il Qigong (Ryan MK e al 1994). Vengono anche utilizzati alcuni
funghi come il Ganoderma l. (Reishi), il Lentinus e. (Shitake) e la Grifola
F. (Maitake) risultati talvolta attivi in vitro (vedi Bianchi e al 1997).
Oltre 90 piante medicinali cinesi sono state studiate o vengono utilizzate nell'AIDS e nelle sindromi correlate (Shide L. e al 1996; Chang e al 1996), molte di queste hanno un'attività di immunoregolazione (Zhang Q e al 1995). Molte piante medicinali presenti nella MTC sono state studiate nell'infezione da HIV anche sul piano clinico; per alcune di queste è stata studiata la somministrazione della singola pianta, mentre altre sono state studiate nell'ambito di preparati a base di più piante. Fra le più importanti piante studiate clinicamente per la loro azione antiretrovirale e immunomodulante vi sono la Glycyrrhiza g., la Curcuma l. il Trichosanthes k. etc.(vedi Bianchi e al 1997). Vi sono poi molte altre piante, risultate attive in vitro contro HIV, che sono state studiate clinicamente in associazioni con altre; fra le più importanti la Scutellaria r., la Prunella v., l'Actium l., la Viola y., il Zizyphi f. e l'Andrographis p. che entrano a far parte (assieme a molte delle piante prima citate) di alcune composizioni di erbe cinesi (tab. 6) studiate nell'infezione da HIV come l'HY1-39 (Zhang Q 1995), l'Enhance, Herb Tea # 1, Milingwang, Resist (Goh 1994) e Composition-A (Dharmananda S. 1997). Da molti medici di MTC viene utilizzata anche una formulazione di piante medicinali messa a punto in Giappone: il Sho-saiko-to costituito da Bupleuri radix, Pinelliae tuber, Scutellaria radix, Ziziphi fructus, Ginseng radix, Glycyrrhizae radix, Zingiberis rhizoma. In determinate condizioni sperimentali il SST inibisce in vitro al 90% la trascrittasi inversa e diverse delle piante che lo compongono hanno altre azioni antivirali e immunomodulanti (vedi Bianchi 1997). Nell'ambito del II° Piano di Ricerca Psicosociale dell'Istituto Superiore della Sanità l'OnG Comunità Nuova di Milano, dopo aver realizzato una ricerca bibliografica sulle risorse terapeutiche per donne sieropositive, ha prodotto una pubblicazione per donne sieropositive dove indica che la MTC può essere utile in queste situazioni: • "per patologie dolorose e/o infiammatorie di vario tipo (dalla cefalea, alle sinusiti, ai dolori articolari, ai mestrui dolorosi) trattare con agopuntura, eventualmente associata a Moxa ed erbe medicinali; • per patologie ginecologiche (amenorrea, mestrui irregolari, scarsi o eccessivi, nonché i problemi connessi con la gravidanza, nausea, aborto abituale, edemi etc) attraverso una diagnosi energetica e il trattamento di agopuntura e erbe medicinali; • per la candidiasi, l'herpes simplex e zoster attraverso erbe medicinale e per l'herpes anche l'agopuntura; • la MTC risulta utile anche nel trattamento di problemi polmonari quali riniti, asma bronchiti e come supporto associato al trattamento convenzionale della pneumocistosi." (Rigon D e al 1997). Il sito Internet dell'"Oriental Medicine AIDS Care Infoline" fornisce informazioni aggiornate sul trattamento attraverso la MTC di: wasting syndrome, sarkoma di kaposi, anemia, febbre, diarrea, effetti collaterali della chemioterapia, complicazioni oftalmiche, pancreatite associata ad AIDS, miopatie, herpes, dolore, neuropatie etc. (http://www.omaci.com/prod.html). A titolo d'esempio queste sono alcune delle sperimentazioni attualmente in corso negli Stati Uniti. ? Enhancement Project di San Francisco stà realizzando un trials di valutazione dell'agopuntura e di erbe cinesi (vs l'antibiotico Augmentin -Amoxicillina+Acido Clavulanico) nel trattamento della sinusite cronica correlata all'infezione da HIV. Lo studio è stato autorizzato dall'FDA e finanziato dal NIH. ? Il Community Consortium (CC) e il Quan Yin di San Francisco stanno conducendo uno studio pilota sulle piante cinesi contro la diarrea correlata alla Criptosporidiosi nelle persone con HIV. Sempre il CC stà realizzando uno studio sulla moderata e media anemia trattata con erbe cinesi. Lo studio è finanziato dal NIH e dalla Bastyr University. ? Il Community Programs for Clinical Research on AIDS (CPCRA) stà realizzando uno studio sull'agopuntura e l'Elavir (Amitriptilina) nelle neuropatie periferiche in 5 stati. ? Presso la Columbia University School of Nursing è in corso uno studio sull'agopuntura e la moxibustione nella diarrea correlata al molassorbimento nelle persone con HIV. In Italia la MTC viene utilizzata da alcuni medici nel trattamento dell'infezione da HIV, di patologie associate e per gli effetti collaterali dovuti ai trattamenti farmacologici convenzionali (Rotolo G 1997 e 1997b). Purtroppo sono pochissimi i medici italiani informati e formati in questo settore. La mancanza di medici adeguatamente formati rappresenta una non-risorsa per le PVcHA, che non possono così avvalersi adeguatamente delle potenzialità della MTC. Sul versante pubblico anche in Italia le cose iniziano a muoversi, anche se per ora, unicamente sul versante dell'agopuntura.
Presso la II^ Divisione di Malattie Infettive dell'Ospedale Sacco di Milano, diretta dalla Dr.ssa Cargnel è stato realizzato un primo (in Italia) studio pilota sull'utilizzo dell'agopuntura nel trattamento delle neuropatie periferiche in persone con HIV. In questo studio veniva considerato un successo terapeutico la riduzione dell'intensità del dolore del 50% rispetto al dato basale, associato ad un miglioramento dei dati elettromiografici. Nel periodo di 10 mesi e per i primi 10 pazienti arruolati questi sono stati i risulati in termini di successi terapeutici: 33.3% con Amitriptilina, 33.3% Mexiletina, 42.8% L-acetilcarnitina, 80% con Agopuntura. Come si vede in questo piccolo studio pilota l'agopuntura è risulata il miglior trattamento (Zampini L e al 1997). In merito a questo studio è disponibile un primo report anche in italiano (Zampini L. e al 1997b), anche se in questo caso i dati sono leggermente diversi, trattandosi di una rilevazione fatta in altra fase dello studio. Dopo questi risultati all'interno della II^ divisione è stato aperto un vero e proprio ambulatorio di agopuntura seguito dalla dr.ssa Zampini e dal dr. Casella in cui vengono trattati oltre alle neuropatie periferiche anche nausea, cefalea e in generale il dolore. L'ambulatorio riceve 3/4 pazienti al giorno e nei mesi di settembre/ottobre 1997 sono state 112 le persone su cui è stata applicata l'agopuntura. L'apertura dell'ambulatorio è stata possibile grazie al fatto che l'agopuntura (e la moxibustione) è presente nel tariffario nazionale del Ministero della Sanità e in quello specifico della Regione Lombardia (Gazzetta Ufficiale N° 216 del 14-09-96 in aggiornamento del Decreto Ministeriale 22-7-96 n° 150): 16.550 £ per l'agopuntura e 24.800 per la moxibustione. Come si vede l'agopuntura potrebbe essere applicata in qualsiasi ospedale e servizio pubblico di cura. I risultati sulle neuropatie periferiche ottenuti a Milano hanno trovato una conferma nello studio condotto presso la Clinica di Malattie Infettive di Brescia. I rusultati preliminari (finora 11 pz) di questo studio indicano una riduzione del dolore, dell'astenia e di altri disturbi, evidenziando un miglioramento della qualità della vita (Perini S. e al 1997; Nasta P e al 1997). Recentemente è tato presentato uno studio sul trattamento con agopuntura del prurito nelle PVcHA in terapia (o non) con inibitori della proteasi (IP).
Allo studio partecipano la I^ Clinica dermatologica dell'Università di Milano, la I^ e la II^ Divisione di Malattie Infettive dell'Ospedale Sacco dirette rispettivamente dal prof. Moroni e dalla prof.ssa Cargnel, Il Centro di Malattie Infettive dell'Ospedale San Raffaele diretto dal prof. Lazzarin, il CNR e il Centro Studi sull'Agopuntura SO-WEN. Lo studio coinvolgerà pazienti HIV+ con prurito, 40 in trattamento con IP e 40 non; ognuno dei due gruppi è stato suddiviso in 2 braccia di 20 persone trattate con agopuntura verso Atarax. Sono disponibili attualmente i soli dati preliminari di 6 pazienti (assolutamente insufficianti per qualsiasi valutazione) che sono comunque incoraggianti per il trattamento con agopuntura (Montalto M e al 1997). Omeopatia Negli anni passati sono state sperimentate diverse formulazioni omeopatiche con attività immunomodulante (SVA, Apim 100, Chahina etc.). Non mi risulta che l'omeopatia complessista e pluralista abbia prodotto negli ultimi 2 anni nuovi significativi dati clinici e statistici, mentre l'omeopatia unicista è rappresentata da un corpo di dati clinici complesso che non sono in grado di valutare. Per questa ragione mi limito a ricordare che una valutazione articolata sull'omeopatia nell'infezione da HIV è disponibile in Rossi E. 1997. Sempre il dr Elio Rossi ricorda che "l'ingresso degli inibitori della proteasi nella terapia del paziente con HIV ha cambiato molto la prospettiva di questi pazienti ed il loro atteggiamento nei confronti della medicina non convenzionale (…)" ricordando poi che "esiste un problema molto importante in omeopatia, quello dell'incompatibilità farmacologica, ovvero la difficoltà per un trattamento omeopatico costituzionale di agire in presenza di un trattamento farmacologico convenzionale, soprattutto se questi farmaci oltre che efficaci sono anche tossici, e quindi possono cambiare il quadro, la dinamica della sintomatologia naturale originaria del paziente" (…). Più avanti il dr Rossi sottolinea però che ci sono situazioni in cui questa incompatibilità non ha impedito di vedere dei benefici, in particolare nella "sintomatologia acuta, talvolta in infezioni opportunistiche in fase iniziale, non così gravi e pesanti per il paziente, in cui l'intervento omeopatico, limitato a quella data patologia ha dimostrato di essere efficace e in grado di diminuire il tasso complessivo di nocività che le terapie apportano" e conclude affermando che "il problema in questo momento è mantenere un atteggiamento di ricerca nel riguardo delle medicine non convenzionali, relativamente alla cura del paziente nel suo complesso" (Rossi E. 1997b). Un interessante esperienza viene dalla Francia dove è stato fatto un esperimento somministrando Bactrin in dose omeopatiche per la prevenzione della Pneumocystis c. a persone che non sopportavano il Bactrin. Si è visto che questo rimedio a dosi omeopatiche, in persone ipersensibili al Bactrin, era ben tollerato e manteneva un'attività antibiotica (citato in Rossi 1997b).
Presso la divisione Clinicizzata di Malattie Infettive dell'Università di Verona è stato condotto un piccolo studio su 30 persone con HIV trattate con terapia omeopatica classica i cui risultati sono stati considerati (seppure preliminari) positivamente. L'inizio di uno studio osservazionale della durata di 24 mesi è stato annunciato in occasione del X° ConvegnonNazionali AIDS e Sindrome Correlate. (Albano M e al 1996). Nutrizione e integrazione nutrizionale Diversi studi hanno indagato la relazione fra evoluzione dell'infezione da HIV e nutrienti. Nel corso dell'infezione da HIV è stata osservata una deplezione di magnesio, carotenoidi, glutatione, vitamina A, vitamina B12 e B6, tiamina, riboflavina, selenio e zinco.
E' invece più complesso e controversa la questione se l'integrazione nutrizionale possa apportare un beneficio clinicamente riscontrabile. Molti autori, e i risultati di diverse ricerche, conferemano che la supplementazione nutrizionale comporta un beneficio per la PVcHA in quanto può sostenere le funzioni metaboliche complessive e la funzionalità del sistema immunitario, ridurre le complicanze infettive e le malattie opportunistiche, agire un'azione antiossidante, trarre il massimo beneficio dalle terapie farmacologiche, migliorare la qualità della vita e ritardare l'evoluzione della malattia (vedi Bianchi e al 1997 e Durante e al 1997). Inoltre, se la prospettiva attualmente plausibile consiste nella futura cronicizzazione dell’ infezione da HIV, sarà importante curare, i diversi stati metabolici delle persone con HIV (Melchior e al 1997). Tutti i ricercatori e i medici ritengono comunque che un buon apporto nutrizionale, attraverso una corretta alimentazione, sia importante per tutte le ragioni sopra richiamate. Non dobbiamo inoltre dimenticare che una corretta alimentazione può risolvere o aiutare una serie di situazioni quali la diarrea, la perdita di appetito, la febbre, la candida e altre ancora (Durante e al 1997a). Nell'infezione da HIV possiamo poi trovare alcuni approcci dietetici particolari in macrobiotica (Michio Kushi, 1990), e in alcune scuole quali quella della prof. Kousmine (AMKI 1989). Alcune pubblicazioni ricche di informazioni pratiche sulla nutrizione nell'infezione da HIV sono disponibili anche in lingua italiana (NATC 1997, Valerio 1995). Relativamente alla nutrizione e all'integrazione nutrizionale all'interno delle strutture pubbliche c'è già una maggiore disponibilità. Il problema, casomai, stà nella sottovalutazione della possibile incidenza di questo fattore. Quindi i pochi medici che si fanno carico di questo aspetto lo fanno il più delle volte con poca convinzione e occasionalmente. Questa disponibilità si limità quindi il più delle volte al consiglio nutrizionale o alla prescrizione di integratori vitaminici e minerali il cui costo è interamente a carico delle persone; persone che, spesse volte, non possono per questa ragione farsene carico.
L'unica esperienza italiana (in ambito ospedaliero) che ho presente è stata realizzata dal dr Siro Passi presso l'ospedale San Gallicano di Roma. A partire da una critica severa all'approccio terapeutico convenzionale il dr. Passi sostiene che la terapia contro l'AIDS dovrebbe essere il più personalizzata possibile sulla base dei tassi ematici dei "cell health indicator" (pool antiossidativo -vit. E, GSH, GSH-Px, UBI ecc.-, fosfolipidi, colesterolo ematico), dei valori dell'emocromocitometria e delle soppopolazioni linfocitarie. Il dr Passi sostiene che un significativo deficit di "cell health indicator" non è compatibile con una corretta e fisiologica omeostasi cellulare, compromettendo il normale turnover cellulare ed esponendo così la cellula ad attacchi patogeni, compreso l'HIV. Nel caso il trattamento personalizzato non fosse possibile si dovrebbe intervenire -secondo il dr. Passi- con un adeguato regime dietetico e con la somministrazione di un pool di antiossidanti (selenio-metionina, L-metionina e vitamina E acetato, ubichinone, betacarotena, zinco solfato) e in taluni casi (basso numero di globuli bianchi e rossi) acido folico e il complesso B (cianocobalamina compresa). (Passi S. e al 1995). Su questo versante un'iniziativa importante è appena stata avviata a Torino dal Gruppo Arcobaleno AIDS e dalla Cooperativa Terra Mia. Dalla fine di gennaio 1998 è stato aperto un ambulatorio di terapie NATC (naturali, alternative, tradizonali e complementari) per persone con HIV e AIDS. La prima esperienza avviata riguarda proprio il trattamento nutrizionale. Le persone che si rivolgono all'ambulatorio verranno sottoposte ad anamnesi clinica e ad alcuni esami quali i markers di stress ossidativo (vit. E, A e C, acido deidroascorbico, zinco, sideremia, selenio e glutatione-perossidasi), altri markers nutrizionali (vit. 12 e folati), markers di stress del sistema ipotalamo-ipofisario (cortisolo urinario delle 24 ore e dosaggio sierico del DHEA).
Questi esami verranno eseguiti, grazie ad un accordo appositamente preso, presso il laboratorio d'analisi Balbi e Riberi dell'Ospedale Molinette e dell'Ospedale Amedeo di Savoia. Le persone si potranno avvalere anche di una visita dietologica presso l'ospedale Amedeo di Savoia. Il trattamento comprende l'impiego di antiossidanti, melatonina e DHEA e sarà personalizzata sulla base delle visite e dei deficit riscontrati. Si tratta di un'esperienza molto importante in quanto, pur essendo stata promossa da asoociazioni, ha trovato la collaborazione delle strutture sanitarie pubbliche per l'esecuzione sistematica degli esami (tutti noi sappiamo quanto sia difficile monitarare i risultati di un intervento terapeutico, senza potersi avvalere di una sistematica e pianificata opportunità di realizzare determinati esami) e per alcune visite e consulenze specialistiche (in biochimica clinica, scienze dell'alimentazione, infettivologia).
C'è da sperare che analoghe esperienze venggano realizzate anche in altre città. Altre terapie non convenzionali Esistono numerose altre TnC impiegate nell'infezione da HIV e AIDS (medicina Ayurvedica e Tibetana, DNCB -dinitroclorobenzene-, tecniche corporee, training mentale etc.) che non vengono trattate in questa relazione. Per molte di queste terapie non esiste un'adeguata documentazione in letteratura (ad es. molto carenti le informazioni sull'Ayurveda e datate quelle sulla medicina tibetana), per altre, come il DNCB, trattandosi di moltissime singole terapie e non di aree terapeutiche o di scuole, non era ragionevolmente possibile occuparsene in questo contesto e spazio. Infine, altre aree terapeutiche rientrano indirettamente in questa, dal momento che alcuni fitoterapici vengono impiegati nell'ambito di singole scuole, come nel caso degli studi sul Viscum, realizzati utilizzando un rimedio messo a punto nell'ambito della medicina antroposofica. 3. Le Terapie non Convenzionali come Risorse Abbiamo quindi visto che le persone sieropositive utilizzano le TnC per migliorare la loro situazione generale, per prevenire le malattie opportunistiche, per trattare i sintomi e ridurre gli effetti collaterali del trattamento farmacologico convenzionale (MacInttyre RC e al 1997) e quindi per migliorare la qualità della vita (Coons HL e al 1997). Dalle pagine precedenti emergono limiti e potenzialità delle TnC nell'infezione da HIV; circostanze che proverò a sintetizzare e a sistematizzare di seguito, formulando alcune considerazioni sotto forma di un "limite", di un'attenzione e di una risorsa. A- Un limite (?) Un limite importante è rappresentato dalla poca clinica disponibile e dalla frammentarietà e talvolta contraddittorietà della casistica clinica. Queste circostanze sono in parte intrinseche al sistema delle TnC molto personalizzato e multifattoriale, ovvero orientato all'intervento sulla singola persona attraverso un complesso sistema di intervento (nutrizione, stile di vita, piante medicinali etc.). Se si somministrano alle persone trattamenti personalizzati e perlopiù compositi è ben impossibile ottenere una casistica riproducibile e valutabile statisticamente. Abbiamo però visto che è possibile realizzare anche degli studi clinici condotti con rigore, questo è successo nella fitoterapia, nell'agopuntura, nella nutrizione e anche nell'omeopatia. Su questa strada sarà importante proseguire, per quanto possibile. Non liquiderei però sbrigativamente questo limite "statistico" delle TNC. "Più che nella medicina occidentale la maggior parte delle medicine alternative e complementari (CAM) assegna una grande importanza all'individuo nella sua interezza. Una gestione ottimale della patologia da HIV richiede individualizzazione; questo è un principio su cui concordano la maggior parte delle persone delle comunità delle PVcHA. Ad esempio, un impiego precoce degli inibitori della proteasi potrebbe non essere efficace per chiunque. Un motivo che stà alla base della continua popolarità delle CAM tra le persone con HIV è proprio l'individualizzazione necessaria, se non addirittura richiesta, delle CAM" (Hanna L 1998).
Quindi, proprio la personalizzazione della terapia è uno dei fattori determinanti per le TnC, anche per le PVcHA. La medicina convenzionale (e l'infettivologia in particolare) hanno il patogeno quale loro principale obiettivo, ma poi, agiscono comunque sulla complessità e sull'individualità della persona singola. Molte MnC, pur riconoscendo un ruolo al patogeno, ritengono prioritario trattare l'organismo, rafforzandolo e potenziando la sua capacità di contrastare l'aggressione subita. Oggi che trattamenti farmacologici così potenti (e tossici) vengono somministrati assistiamo ad una molteplice tipologia di reazioni individuali relativamente alla risposta e agli effetti collaterali. Proprio queste reazioni individuali possono trovare una complementarietà nelle TnC; proprio la peculiarità delle TnC può rappresentare una risorsa per le persone. B- Un'attenzione E' molto importante tener presente il cambiamento intervenuto con l'introduzione degli inibitori della proteasi. I medici di TnC dovrebbero conoscere queste terapie, il loro profilo farmacologico e clinico al fine di considerare possibili interazioni. E' anche importante non spaventare le persone demonizzando le terapie convenzionali che oggi, diversamente del passato, hanno modificato non solo le loro aspettative imediate di vita ma anche la loro qualità di vita. Diversi effetti collaterali e un pesante regime farmacologico (mediamente 15-20 pastiglie al giorno, in precisi orari) vengono sostenuti dalla PVcHA solo grazie ai benefici che hanno fattivamente provato. Non si tratta di intraprendere discussione accademiche sulla nocività o sulla presunta azione a breve di questi farmaci: si tratta della vita concreta delle persone che è cambiata, con una diminuzione dei nuovi casi di AIDS e dei ricoveri in ospedale. Penso che ogni medico debba interrogarsi profondamente prima di introdurre nella relazione terapeutica fattori di radicale (se non ideologica) ostilità verso le terapie convenzionali.
Questo oggi, diversamente da ieri, è un imperativo morale. Quando un medico ("in scienza e coscienza") è fermamente convinto di determinate proprie opinioni è naturalmente libero di agire come crede. La scienza e la medicina sono progredite anche perché alcuni hanno dubitato delle convinzioni comuni. E questa è una lezione importante che deve impedire ogni "guerra di religione" e la repressione di qualsivoglia linea di ricerca (naturalmente se eticamente accettabile). Ma anche in questo caso si pone una questione di metodo e di empatia. Senza empatia una relazione terapeutica rischia di essere violenta. Empatia significa farsi carico dell'altro e quindi comunicare le proprie convinzioni con rispetto e con umiltà. A meno di avere la cura dell'AIDS ci vuole umiltà e saggezza anche nel comunicare la propria contrarietà alle terapie convenzionali. Ragionamenti soltanto "contro", privi di una proposta terapeutica alternativa valida e risolutiva, se applicati imperiosamente non rispettano l'altro che chiede aiuto. C- Una risorsa Le TnC continuano a rimanere una risorsa importante per le PVcHA, questo è emerso dalle PVcHA (AAVV 1997) e dall'osservazione di molti medici attivi in questo settore (Dharmananda S. 1997; Hanna 1997, Rossi E. 1997b, Rotolo 1997b). Sulla base di quanto rilevato in letteratura e prima richiamato potremmo dire che le TnC hanno ancora uno spazio nel trattamento dell'infezione da HIV: 1. La terapia eziologica antiretrovirale ha fatto dei passi in avanti nella medicina convenzionale. Per questa ragione i ricercatori e i medici di TnC dovrebbero essere ancorà più rigorosi in questo settore. Mi sembra che ci sia lo spazio per: • La sperimentazione di terapie che si siano dimostrate potenzialmenti utili; • La prescrizione di TnC a pazienti che non tollerano i trattamenti convenzionali o che hanno prodotto una resistenza. Non dimentichiamo che il 25-30% delle PVcHA sono in questa situazione. • La prescrizione di terapie a quei pazienti che non sono ancora considerati da trattare. In quest'area di persone le TnC possono fare molto per potenziare le risorse endogene a livello organico, immunitario e psicologico. Sarà importante per il medico considerare la patogenesi dell'infezione da HIV e quindi conoscere attentamente l'infezione da HIV per evitare di somministrare sostanze (o tecniche) che possano promuovere la replicazione virale. • La prescrizione di terapie a quanti per libera scelta si rivolgono ai terapeuti di TnC in quanto si rifiutandosi di assumere le medicine convenzionali, essendo in questo caso terapeuticamente scoperti. Il medico dovrebbe comunque considerare l'eventuale presenza di paure irrazionali verso le terapie convenzionali nella persona, evitando attentamente di non amplificarle. Una scelta alimentata unicamente dalla paura irrazionale non è una grande scelta. Il medico dovrebbe comunque informare adeguatamente il paziente sulle opportunità, risultati e limiti delle terapie convenzionali. Il terapeuta dovrebbe inoltre prescrivere sempre il migliore trattamento disponibile e fornire al paziente tutta la documentazione disponibile. Questo comporta un rigoroso e permanente aggiornamento sulle TnC. 2. Un numero sempre maggiore di ricercatori sottolinea l'importanza di affiancare al trattamento antiretrovirale un trattamento immunoricostruttivo (in Churchill SA 1996; Pantaleo G 1997b, Sneller e al 1997). Infatti è stato osservato che la riduzione della carica virale e l'incremento dei CD4 non è sempre indicativo di un ripristino dell'efficacia immunitaria, in quanto queste cellule risultano danneggiate e incapaci di svolgere il proprio ruolo immunitario. La medicina convenzionale dispone soltanto di poche sostanze ad attività immunomodulante e queste, talvolta hanno effetti collaterali drastici. Le medicine non convenzionali hanno invece sempre prestato una certa attenzione al potenziamento delle difese, anche immunitarie, e si avvalgono di molte sostanze e strategie finalizzate ad ottenere una immunomodulazione.
In questo campo sembra esserci uno spazio per le TnC. Naturalmente è necessaria tutta la cautela del caso, come detto al punto precedente. 3. Diversi ricercatori e molte evidenze scientifiche sottolineano l'importanza di un intervento antiossidante. Il trattamento antiossidante viene attualmente molto sottovalutato dalla medicina convenzionale. Anche questo è uno spazio per le TnC. 4. Le malattie correlate all'infezione da HIV (MCH) rappresentano un terreno importante di intervento: • Diverse TnC si sono dimostrate utili per il trattamento di alcune MCH minori (candida orale e vaginale, herpes, diarrea da Cryptosporidium, dermatiti etc.). • Le TnC possono sostenere la persona in occasioni di trattamenti convenzionali contro MO maggiori. • Le TnC possono rappresentare una risorsa per quelle persone che non tollerano o che non rispondono alle terapie convenzionali. 5. Molti sintomi e ed effetti collaterali (dolore, diarrea, vomito, astenia etc.) possono essere trattati con successo dalle TnC (vedi allegato 2) 6. Le TnC possono intraprendere un intervento di cura della persona globalmente (compresa le'eventuale scelta individuale di utilizzare terapie convenzionali), aiutandola a rafforzare il proprio organismo e la propria mente. Le TnC possono partecipare al miglioramento della vita di queste persone, sul piano organico e mentale. 7. Le TnC possono aiutare la persona a disintossicarsi dai farmaci, a liberarsi più efficaciemente dei metaboliti tossici di questi farmaci. 8. Le TnC possono intervenire con la nutrizione per aiutare le persone a sostenere la terapia, a dosintossicarsi e a rafforzare il proprio organismo. 9. Non dimentichiamoci che solamente il 90% delle PVcHA nel mondo possono avvalersi delle terapie convenzionali, che si tratta attualmente di una terapia per "ricchi". Lo sviluppo delle medicine tradizionali in questa situazione rappresenta una possibilità concreta e tangibile.
Una maggiore collaborazione e integrazione delle risorse mondiali (a livello di centri di ricerca, università, ospedali, istituzioni sanitarie etc) potrebbe portare ad uno sviluppo ed ottimizzazione di risorse terapeutiche tradizionali, immediatamente accessibili nei paesi più poveri. Naturalemnte in questi paesi dovrebbe essere garantita pari opportunità di accesso anche alle terapie convenzionali che però, allo stato, appare improbabile e indipendente da quanto ognuno di noi può pensare e fare. Sul piano della ricerca e della valorizzazione di trattamenti tradizionali sono in corso alcune significative esperienze in diversi paesi africani fra cui l'Uganda, la Costa d'Avorio, il Sudafrica, la Tanzania etc. Riferimenti Bibliografici
• AAVV Conclusioni del Gruppo di Lavoro "Le Terapie non Convenzionali ai tempi degli Inibitori delle Proteasi …" in "OutAdali. Incontro nazionale delle persone con HIV e AIDS sulle terapie non Convenzionali". Venezia 16-19 Ottobre 1997. Atti in corso di pubblicazione.
• Abrams D L "Alternative Therapies for HIV". In Volberding PA e al: The medical management of AIDS - 5° Edition 1997 Saunders Comp Eds
• Adamoli R e al "Attività in vitro e ricerche cliniche sulle piante medicinali studiate nell'infezione da HIV". XI Conv Naz. AIDS e Sind. Corr. Pisa 13-15 Novembre 1997. Libro riassunti p. 66 • Adamoli R e al "Ricerca Pilota sull’utilizzo di terapie complementari da parte di 223 persone con HIV afferenti ad un ambulatorio di malattie infettive. X Conf Naz AIDS Sindr Correl Milano 1996b: 418, Abs O-70
• Adamoli R e al "Undicesima Conferenza Internazionale AIDS e Terapie NonConvenzionali".Medicina Naturale, n°5: 96-103, 1996a • Adamoli R e al "Utilizzo di terapie non Convenzionali e diritto alla Salute". X Conf Naz AIDS Sindr Correl Milano 1996b: 473, Abs P-176
• Albano M. e al "Studio clinico aperto sulla valutazione dell'efficacia della terapia omeopatica classica nel trattamento delle patologie da HIV". X Conv Naz. AIDS e Sind. Corr. Milano 21-23 Novembre 1996. Libro riassunti Abs O-73, pag 421 • AMKI (Association Médicale Kousmine Internationale) (1989) Il metodo Kousmine". Tecniche Nuove Ed., Milano (edizione italiana 1993)
• Anderson e al "Patient Use and Assessment of Conventional and Alternative Therapies for HIV Infection and AIDS". AIDS 1993, vol 7: 561-565
• Arochne J "Complementary Therapies. The Frustrated Promise". Nat. AIDS Bull., n°20-1995: 20-21
• Baker D e al. “Collected research finding and anecdotal reports on the optimal dosage, side effects and benefits of selected alternative medication in gay men with HIV”. Int Conf AIDS 1992 Jul 19-24;8(2):B152 (abstract n° PoB 3391)
• Bates BR e al. “Complementary therapy use among HIV-infected patients”. Aids Patients care STDS. 1996 Feb;10(1):32-6.
• Berrier e al "Use of Complementary/Alternative Therapies (C/A Rx) by HIV+ Women (WM): the Women’s Interagency HIV Study (WIHS). XI Int Conf AIDS Vancouver 1996, Abs Th D5120.
• Bhatia R e al "Evolving Strategic Planning Complementary Therapies: a National Care, Treatment & Support Approach". XI Int Conf AIDS Vancouver 1996, Abs Mo B184.
• Bianchi et al “Piante Medicinali e AIDS” tecniche Nuove, Milano. 1997
• Bing-shan H. e al. "AIDS And Its Treatment by Traditional Chinese medicine". Blue Poppy Press, Boulder CO, 1991.
• Brauchli P e al. “[Use of complementary medical therapies in HIV/AIDS Switzerland]”. Schweiz Med Wochenschr 1996 Jul 27;126(30):1297-305.
• Cermelli C e al "Activity of Glycyrrhhizin and its Diastereoisomers against Two New Human Herpesviruses: HHV-6 e HHV-7, Phytotherapy research 1996;10:S27-S28
• Chang RY e al. "Meta-survey of plant and erb material as a treatment for HIV". In Conf AIDS 1996, Vancouver, abs Mo.B.303
• Churchill SA "Protease Inhibition: Implication for HIV Research and Treatment". (Report from V European Conference on Clinical Aspects and Treatment of HIV Infection. J Int Ass Phys in AIDS Care 1996, January 1996
• Cohen CJ e al "Prevalence of Non Conventional Medical Treatments in HIV-Infected Patients: Implications for Primary Care". Clin Res 1990, vol 38, 692A (abstract)
• Cohen CJ e al. “Determinants of nonconventional treatment use among HIV-infected individuals”. ”. Int Conf Aids, 1990 Jun 20-23;6(3):285 (abstract n° S.D.781)
• Collins e al "Use of Alternative Treatments for HIV: Patterns and Correlates". XI Int Conf AIDS, Vancouver 1996. Abstract: Mo.B 183
• Coons HL e al. “Beliefs about anti-retroviral and alternative treatment use in African-American women with HIV/AIDS. Natl Conf Women HIV. 1997 May 4-7;:147 (abstract n° 224.2).
• De Francesco e al " AIDS and Alternative Medicine". XI Int Conf AIDS Vancouver 1996, Abs Th D5124.
• Dharmananda S. "Natural Therapies for HIV/AIDS in the Age of Drug Cocktails". Institute for Traditional Medicine onlain, http://www.europa.com/~itm/hivaids1.htm
• Durante e al "Cavoli a merenda: a pratical guide to healthy nutrition for people living with HIV and AIDS and an important instrument of work for NATC Italy network". 2° Int Conf on Nutrition and HIV Infection. Cannes 23-25 April 1997a, Abstract P-42.
• Durante e al "Il ruolo dei micronutrienti nell'alimentazione delle persone che vivono con HIV e AIDS". XI Conv Naz. AIDS e Sind. Corr. Pisa 13-15 Novembre 1997b. Libro riassunti p. 276-8
• Elbaz G e al. “Holism: the other voice of AIDS activism”. Int Conf AIDS 1994 Aug 7-12;10(1):396 (abstract n° PD0193).
• Ernst E. “Complementary AIDS therapies: the good, the bad and the ugly”. Int J STD AIDS 1997 May;8(5):281-5
• Fareed G. e al "The Use of a High-dose Garlic Preparation for the Treatment of Cryptosporidium Parvum Diarrhea".XI Int Conf AIDS Vancouver 1996a, Abst: Th.B 4215 • Fareed G. e al "Allicin Trial Concludes. First Study of High-dose Garlic Preparation Shows Promise for the Treatment of Cryptosporidium parvum Diarrhea". Searchlight. Spring 1996b: 16-18
• Fogelman I e al “Concomitant medication use in three large HIV clinical trials”. Int Conf Aids, 1993 Jun 6-11;9(1):79 (abstract n° WS-B36-3)
• Goh M. e al. "Alternative Treatment for HIV Infection". Science Press New York, Ltd 1994.
• Gowen SL e al. “An assessment of the usage of non-prescribed medication by HIV positive patients”. Int Conf Aids, 1993 Jun 6-11;9(1):497 (abstract n° PO-B29-2174).
• Grandi M e al "Olio essenziale della Melaleuca alternifolia nelle candidosi orali e vaginali di pazienti immunodepressi". Atti Conv Med Nat, Milano 1993. Ed Tecniche Nuove
• Greenblatt RM e al. “Polypharmacy among patients attending an AIDS clinic: utilization of prescribed, unorthodox, and investigational treatments”. J Acquir Immune Defic Syndr. 1991;4(2):136-43
• Hanna L. "Chinese Medicine for HIV Positive Women". Bull Exp Treat AIDS, September 1997, pp. 39-44
• Hanna L. "Complementary and Alternative Medicine: Exploring Options and Making Decisions". Bull Exp Treat AIDS, January 1998, pp. 27-34.
• Hentschel C e al. “[Decision to use complementary medicine: fact oriented or irrational?. Dtsch Med Wochenschr. 1996 Dec 13;121(50):1553-60.
• Hollander L e al "Evaluation of the Use of CT among PLwHA in Italy". XI Int Conf AIDS Vancouver 1996, Abstract Th B4102
• Laifer G et al. “Frequent use of alternative therapies and higher subjective benefic compared to traditional medicine in HIV-infected patient. ”. Int Conf Aids, 1992 Jul 19-24;8(2):B152 (abstract n° PoB 3395)
• Lubeck D e al "Use of Non-Traditional Treatments by Persons with HIV-Infection Who Also Receive “Traditional” Care from Primary Care Physicians". XI Int Conf AIDS Vancouver 1996, Abstract Th D5119.
• MacIntyre RC e al. “Complementari and alternative medicine and HIV/AIDS. Part II: Selected literature review”. J Assoc Nurses AIDS care 1997 Mar-Apr;8(2):25-38.
• MacIntyre RC e al. “Complementari and alternative medicine and HIV/AIDS. Part I: Issues and context”. J Assoc Nurses AIDS care 1997 Jan-Feb;8(1):23-31.
• Malafronte B e al "Use of Unconventional Medicine among HIV Positive Patients. A Survey of 3 Care-Providing Center". XI Int Conf AIDS Vancouver 1996, Abstract Th D5183. • Manfredi R e al "Terapie alternative in corso di infezione da HIV: fattori determinanti ed impatto sulla compliance ai protocolli di trattamento convenzionale".X Conv Naz AIDS e Sindromi Correlate. Milano 1996, Abstract PO-48
• Manfredi R e al "The impact of Alternative Treatment on the acceptance of official therapeutic protocols for HIV disease". 6 Europ. Conf on Clinic Aspect and Treat of HIV-Infection. Hamburg Oct 11-15 1997, Abstract 217
• Melchior J.C., Goulet O. Nutrition et infection par le HIV. Masson ed 1997
• Meneilly G. "Alternative Therapy Use in HIV Positive Women". XI Int Conf AIDS, Vancouver 1996. Abstract Mo.B 301
• Michio Kushi, Cottrell MC, Mead M "AIDS, Macrobiotics and Natural Immunity". Japan Publ.Inc 1990
• Montagnier L "AIDS. L’uomo contro il virus". Giunti Ed.1995.
• Montalto M. e al "Agopuntura versus Atarax nel prurito in pazienti HIV+ con o senza terapia con Inibitori della Proteasi (protocollo di ricerca e presentazione dei primi risultati). Congresso Nazionale della SIA. Salsomaggiore T. 25-26 Ottobre 1997. Casistica Clinica in MTC pag. 75-79
• Moroni P e al "Indagine sull’assunzione di terapie alternative da parte di soggetti HIV+". X Conv Naz AIDS e Sindr Corr Milano 1996, Abstract O-71
• Weatherburn A and P. "Treatment information needs of people living with HIV. Research Report". NAM (National AIDS Manual) 1996
• Nasta P e al "Efficacia dell'Agopuntura nel miglioramento della qualità della vita di pazienti HIV+ Ab" XI Conv Naz. AIDS e Sind. Corr. Pisa 13-15 Novembre 1997. Libro riassunti p. 279
• NATC "Cavoli a Merenda. Alimentazione per persone con HIV, consigli utili e ricette. Stampato a cura di Natural Alternative Traditional Complementary Therapies - Italian network. Milano 1997
• OAM. "OAM Highilights Strategic Plan for AMAC". Complem. and Alt. Med. at the NIH. 1997 Oct; 4(4):1-2
• Ostrow e al. " Determinants of complementary therapy use in HIV-infected individuals receiving antiretroviral or anti-opportunistic agents". J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1997 Jun 1;15(2):115-20
• Ostrow M. e al "Patterns of Complementary Therapy Use in a Provincewide HIV/AIDS Drug Distribution program". XI Int Conf on AIDS Vancouver 1996, Abs Th B 4095.
• Ottawa Chart for Health Promotion "An International Conference on Health Promotion. 1986 Ottawa, Canada. Traduzione a cura del Progetto Città Sane - OMS, Milano
• Pantaleo G "How immune-based interventions can change HIV therapy".Nature Med 1997, vol 3(5): 483-490
• Passi S. e al "AIDS: nuova frontiera". Lombardo Editore, Roma 1995
• Perini S. e al "Efficacia dell'agopuntura nel miglioramento della qualità della vita e del dolore da neuropatia sensitivo motoria dei pazienti HIV ab+". Congresso Nazionale della SIA. Salsomaggiore T. 25-26 Ottobre 1997b. Casistica Clinica in MTC pag. 138-9
• Rigon D e al "Donne Positive". Comunità Nuova, Milano 1997.
• Rossi E. "Omeopatia e AIDS" in "OutAdali. Incontro nazionale delle persone con HIV e AIDS sulle terapie non Convenzionali". Venezia 16-19 Ottobre 1997b. Atti in corso di pubblicazione.
• Rossi E. "Piante simili all'AIDS e immunoterapia" in Di Pietro P e al "HIV e AIDS Nelle terapie complementari". FCE, Milano 1997, pp. 95-141
• Rotolo G. "Medicina Tradizionale Cinese e AIDS" in "OutAdali. Incontro nazionale delle persone con HIV e AIDS sulle terapie non Convenzionali". Venezia 16-19 Ottobre 1997b. Atti in corso di pubblicazione.
• Rotolo G. "Trattamenti personalizzati e protocolli unici" in Di Pietro P e al "HIV e AIDS Nelle terapie complementari". FCE, Milano 1997, pp. 77-94
• Ryan MK e al. "Treating AIDS whit chinese Medicine". Pacific View Press. Berkeley, California, 1994
• Sandmann M e al "Complementary Therapies in HIV-Infected Patients - a Multicenter Study. XI Int Conf AIDS Vancouver 1996, Abs Th B4099
• Serragli L "One year experience of an italian buyer's club". 3^ Int Conf on Home and Community Care for PVcHA. Amsterdam may 21-24 1997. Abstract O-26
• Shide L. e al "Ninety Anti-HIV Active Chinese Medicinal Herbs". Int Conf. AIDS Int Conf AIDS 1996 Vancouver abs Th.B. 4104
• Simms M e al. “The use ao and attitudes to alternative medicine on the part gay man with AIDS or HIV infection. ”. Int Conf AIDS 1992 Jul 19-24;8(3):135 (abstract n° PuB 7517)
• Singh N e al. “Determinants of nontraditional therapy use in patients with HIV infection. A prospective study”. Arch Intern Med. 1996 Jan 22;156(2):197-201
• Sneller MC e al. "Immunologic Approaches to the Treatment of Human Immunodeficency Virus Infection". In: DeVita et al “AIDS. Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention”. Lippincott-Raven (IV edition), 1997,
• Standish LJ e al. “A scientific plan for the evaluation of alternative medicine in the treatment of HIV/AIDS”. Altern Ther Health Med 1997 Mar;3(2):58-67
• Valentine CB e al. “Anonymous questionnaire to assess consumption of prescribed and alternative medication and patterns of recreation drug use in a HIV positive population”. Int Conf AIDS 1992 Jul 19-24;8(1):Th67 (abstract n° ThB 1508)
• Valerio N "Manuale di Terapie con gli Alimenti" Mondadori, Milano 1995
• van Dam F e al. “The use of remedies and alternative therapies by patients with symptomatic HIV-infection (CDC IV)”. Int Conf AIDS 1992 Jul 19-24;8(2):B154 (abstract n° PoB 3402) • Vasquez JA e al "Use of an Over-the-counter Product, Breathway (Melaleuca Oral Solution), as an Alternative Agent for Refractory Oropharyngeal Candidiasis in AIDS Patients". XI Int Conf AIDS Vancouver 1996, Abst B 3305.
• Weatherburn A and P. "Treatment information needs of people living with HIV. Research Report". NAM (National AIDS Manual) 1996
• Wagner E. " La Moxibustione nella clinica HIV+" MediCina, Inverno 1996/97, pp 28-30
• Zampini L. e al "Pain treatment of peripheral neuropathies in HIV infection. Fifth Cong. Eur. Ass. for Palliative Care. London 10-13 Sept. 1997. Abstract O-012. • Zampini L. e al "Trattamento del dolore nelle neuropatie periferiche in corso di infezione da HIV". Congresso Nazionale della SIA. Salsomaggiore T. 25-26 Ottobre 1997b. Casistica Clinica in MTC pag. 11-18
• Zhang Q e al. "AIDS and Chinese Medicine". Keats Publishing, Inc. New Canaan, Connecticut, 1995.
Oltre 90 piante medicinali cinesi sono state studiate o vengono utilizzate nell'AIDS e nelle sindromi correlate (Shide L. e al 1996; Chang e al 1996), molte di queste hanno un'attività di immunoregolazione (Zhang Q e al 1995). Molte piante medicinali presenti nella MTC sono state studiate nell'infezione da HIV anche sul piano clinico; per alcune di queste è stata studiata la somministrazione della singola pianta, mentre altre sono state studiate nell'ambito di preparati a base di più piante. Fra le più importanti piante studiate clinicamente per la loro azione antiretrovirale e immunomodulante vi sono la Glycyrrhiza g., la Curcuma l. il Trichosanthes k. etc.(vedi Bianchi e al 1997). Vi sono poi molte altre piante, risultate attive in vitro contro HIV, che sono state studiate clinicamente in associazioni con altre; fra le più importanti la Scutellaria r., la Prunella v., l'Actium l., la Viola y., il Zizyphi f. e l'Andrographis p. che entrano a far parte (assieme a molte delle piante prima citate) di alcune composizioni di erbe cinesi (tab. 6) studiate nell'infezione da HIV come l'HY1-39 (Zhang Q 1995), l'Enhance, Herb Tea # 1, Milingwang, Resist (Goh 1994) e Composition-A (Dharmananda S. 1997). Da molti medici di MTC viene utilizzata anche una formulazione di piante medicinali messa a punto in Giappone: il Sho-saiko-to costituito da Bupleuri radix, Pinelliae tuber, Scutellaria radix, Ziziphi fructus, Ginseng radix, Glycyrrhizae radix, Zingiberis rhizoma. In determinate condizioni sperimentali il SST inibisce in vitro al 90% la trascrittasi inversa e diverse delle piante che lo compongono hanno altre azioni antivirali e immunomodulanti (vedi Bianchi 1997). Nell'ambito del II° Piano di Ricerca Psicosociale dell'Istituto Superiore della Sanità l'OnG Comunità Nuova di Milano, dopo aver realizzato una ricerca bibliografica sulle risorse terapeutiche per donne sieropositive, ha prodotto una pubblicazione per donne sieropositive dove indica che la MTC può essere utile in queste situazioni: • "per patologie dolorose e/o infiammatorie di vario tipo (dalla cefalea, alle sinusiti, ai dolori articolari, ai mestrui dolorosi) trattare con agopuntura, eventualmente associata a Moxa ed erbe medicinali; • per patologie ginecologiche (amenorrea, mestrui irregolari, scarsi o eccessivi, nonché i problemi connessi con la gravidanza, nausea, aborto abituale, edemi etc) attraverso una diagnosi energetica e il trattamento di agopuntura e erbe medicinali; • per la candidiasi, l'herpes simplex e zoster attraverso erbe medicinale e per l'herpes anche l'agopuntura; • la MTC risulta utile anche nel trattamento di problemi polmonari quali riniti, asma bronchiti e come supporto associato al trattamento convenzionale della pneumocistosi." (Rigon D e al 1997). Il sito Internet dell'"Oriental Medicine AIDS Care Infoline" fornisce informazioni aggiornate sul trattamento attraverso la MTC di: wasting syndrome, sarkoma di kaposi, anemia, febbre, diarrea, effetti collaterali della chemioterapia, complicazioni oftalmiche, pancreatite associata ad AIDS, miopatie, herpes, dolore, neuropatie etc. (http://www.omaci.com/prod.html). A titolo d'esempio queste sono alcune delle sperimentazioni attualmente in corso negli Stati Uniti. ? Enhancement Project di San Francisco stà realizzando un trials di valutazione dell'agopuntura e di erbe cinesi (vs l'antibiotico Augmentin -Amoxicillina+Acido Clavulanico) nel trattamento della sinusite cronica correlata all'infezione da HIV. Lo studio è stato autorizzato dall'FDA e finanziato dal NIH. ? Il Community Consortium (CC) e il Quan Yin di San Francisco stanno conducendo uno studio pilota sulle piante cinesi contro la diarrea correlata alla Criptosporidiosi nelle persone con HIV. Sempre il CC stà realizzando uno studio sulla moderata e media anemia trattata con erbe cinesi. Lo studio è finanziato dal NIH e dalla Bastyr University. ? Il Community Programs for Clinical Research on AIDS (CPCRA) stà realizzando uno studio sull'agopuntura e l'Elavir (Amitriptilina) nelle neuropatie periferiche in 5 stati. ? Presso la Columbia University School of Nursing è in corso uno studio sull'agopuntura e la moxibustione nella diarrea correlata al molassorbimento nelle persone con HIV. In Italia la MTC viene utilizzata da alcuni medici nel trattamento dell'infezione da HIV, di patologie associate e per gli effetti collaterali dovuti ai trattamenti farmacologici convenzionali (Rotolo G 1997 e 1997b). Purtroppo sono pochissimi i medici italiani informati e formati in questo settore. La mancanza di medici adeguatamente formati rappresenta una non-risorsa per le PVcHA, che non possono così avvalersi adeguatamente delle potenzialità della MTC. Sul versante pubblico anche in Italia le cose iniziano a muoversi, anche se per ora, unicamente sul versante dell'agopuntura.
Presso la II^ Divisione di Malattie Infettive dell'Ospedale Sacco di Milano, diretta dalla Dr.ssa Cargnel è stato realizzato un primo (in Italia) studio pilota sull'utilizzo dell'agopuntura nel trattamento delle neuropatie periferiche in persone con HIV. In questo studio veniva considerato un successo terapeutico la riduzione dell'intensità del dolore del 50% rispetto al dato basale, associato ad un miglioramento dei dati elettromiografici. Nel periodo di 10 mesi e per i primi 10 pazienti arruolati questi sono stati i risulati in termini di successi terapeutici: 33.3% con Amitriptilina, 33.3% Mexiletina, 42.8% L-acetilcarnitina, 80% con Agopuntura. Come si vede in questo piccolo studio pilota l'agopuntura è risulata il miglior trattamento (Zampini L e al 1997). In merito a questo studio è disponibile un primo report anche in italiano (Zampini L. e al 1997b), anche se in questo caso i dati sono leggermente diversi, trattandosi di una rilevazione fatta in altra fase dello studio. Dopo questi risultati all'interno della II^ divisione è stato aperto un vero e proprio ambulatorio di agopuntura seguito dalla dr.ssa Zampini e dal dr. Casella in cui vengono trattati oltre alle neuropatie periferiche anche nausea, cefalea e in generale il dolore. L'ambulatorio riceve 3/4 pazienti al giorno e nei mesi di settembre/ottobre 1997 sono state 112 le persone su cui è stata applicata l'agopuntura. L'apertura dell'ambulatorio è stata possibile grazie al fatto che l'agopuntura (e la moxibustione) è presente nel tariffario nazionale del Ministero della Sanità e in quello specifico della Regione Lombardia (Gazzetta Ufficiale N° 216 del 14-09-96 in aggiornamento del Decreto Ministeriale 22-7-96 n° 150): 16.550 £ per l'agopuntura e 24.800 per la moxibustione. Come si vede l'agopuntura potrebbe essere applicata in qualsiasi ospedale e servizio pubblico di cura. I risultati sulle neuropatie periferiche ottenuti a Milano hanno trovato una conferma nello studio condotto presso la Clinica di Malattie Infettive di Brescia. I rusultati preliminari (finora 11 pz) di questo studio indicano una riduzione del dolore, dell'astenia e di altri disturbi, evidenziando un miglioramento della qualità della vita (Perini S. e al 1997; Nasta P e al 1997). Recentemente è tato presentato uno studio sul trattamento con agopuntura del prurito nelle PVcHA in terapia (o non) con inibitori della proteasi (IP).
Allo studio partecipano la I^ Clinica dermatologica dell'Università di Milano, la I^ e la II^ Divisione di Malattie Infettive dell'Ospedale Sacco dirette rispettivamente dal prof. Moroni e dalla prof.ssa Cargnel, Il Centro di Malattie Infettive dell'Ospedale San Raffaele diretto dal prof. Lazzarin, il CNR e il Centro Studi sull'Agopuntura SO-WEN. Lo studio coinvolgerà pazienti HIV+ con prurito, 40 in trattamento con IP e 40 non; ognuno dei due gruppi è stato suddiviso in 2 braccia di 20 persone trattate con agopuntura verso Atarax. Sono disponibili attualmente i soli dati preliminari di 6 pazienti (assolutamente insufficianti per qualsiasi valutazione) che sono comunque incoraggianti per il trattamento con agopuntura (Montalto M e al 1997). Omeopatia Negli anni passati sono state sperimentate diverse formulazioni omeopatiche con attività immunomodulante (SVA, Apim 100, Chahina etc.). Non mi risulta che l'omeopatia complessista e pluralista abbia prodotto negli ultimi 2 anni nuovi significativi dati clinici e statistici, mentre l'omeopatia unicista è rappresentata da un corpo di dati clinici complesso che non sono in grado di valutare. Per questa ragione mi limito a ricordare che una valutazione articolata sull'omeopatia nell'infezione da HIV è disponibile in Rossi E. 1997. Sempre il dr Elio Rossi ricorda che "l'ingresso degli inibitori della proteasi nella terapia del paziente con HIV ha cambiato molto la prospettiva di questi pazienti ed il loro atteggiamento nei confronti della medicina non convenzionale (…)" ricordando poi che "esiste un problema molto importante in omeopatia, quello dell'incompatibilità farmacologica, ovvero la difficoltà per un trattamento omeopatico costituzionale di agire in presenza di un trattamento farmacologico convenzionale, soprattutto se questi farmaci oltre che efficaci sono anche tossici, e quindi possono cambiare il quadro, la dinamica della sintomatologia naturale originaria del paziente" (…). Più avanti il dr Rossi sottolinea però che ci sono situazioni in cui questa incompatibilità non ha impedito di vedere dei benefici, in particolare nella "sintomatologia acuta, talvolta in infezioni opportunistiche in fase iniziale, non così gravi e pesanti per il paziente, in cui l'intervento omeopatico, limitato a quella data patologia ha dimostrato di essere efficace e in grado di diminuire il tasso complessivo di nocività che le terapie apportano" e conclude affermando che "il problema in questo momento è mantenere un atteggiamento di ricerca nel riguardo delle medicine non convenzionali, relativamente alla cura del paziente nel suo complesso" (Rossi E. 1997b). Un interessante esperienza viene dalla Francia dove è stato fatto un esperimento somministrando Bactrin in dose omeopatiche per la prevenzione della Pneumocystis c. a persone che non sopportavano il Bactrin. Si è visto che questo rimedio a dosi omeopatiche, in persone ipersensibili al Bactrin, era ben tollerato e manteneva un'attività antibiotica (citato in Rossi 1997b).
Presso la divisione Clinicizzata di Malattie Infettive dell'Università di Verona è stato condotto un piccolo studio su 30 persone con HIV trattate con terapia omeopatica classica i cui risultati sono stati considerati (seppure preliminari) positivamente. L'inizio di uno studio osservazionale della durata di 24 mesi è stato annunciato in occasione del X° ConvegnonNazionali AIDS e Sindrome Correlate. (Albano M e al 1996). Nutrizione e integrazione nutrizionale Diversi studi hanno indagato la relazione fra evoluzione dell'infezione da HIV e nutrienti. Nel corso dell'infezione da HIV è stata osservata una deplezione di magnesio, carotenoidi, glutatione, vitamina A, vitamina B12 e B6, tiamina, riboflavina, selenio e zinco.
E' invece più complesso e controversa la questione se l'integrazione nutrizionale possa apportare un beneficio clinicamente riscontrabile. Molti autori, e i risultati di diverse ricerche, conferemano che la supplementazione nutrizionale comporta un beneficio per la PVcHA in quanto può sostenere le funzioni metaboliche complessive e la funzionalità del sistema immunitario, ridurre le complicanze infettive e le malattie opportunistiche, agire un'azione antiossidante, trarre il massimo beneficio dalle terapie farmacologiche, migliorare la qualità della vita e ritardare l'evoluzione della malattia (vedi Bianchi e al 1997 e Durante e al 1997). Inoltre, se la prospettiva attualmente plausibile consiste nella futura cronicizzazione dell’ infezione da HIV, sarà importante curare, i diversi stati metabolici delle persone con HIV (Melchior e al 1997). Tutti i ricercatori e i medici ritengono comunque che un buon apporto nutrizionale, attraverso una corretta alimentazione, sia importante per tutte le ragioni sopra richiamate. Non dobbiamo inoltre dimenticare che una corretta alimentazione può risolvere o aiutare una serie di situazioni quali la diarrea, la perdita di appetito, la febbre, la candida e altre ancora (Durante e al 1997a). Nell'infezione da HIV possiamo poi trovare alcuni approcci dietetici particolari in macrobiotica (Michio Kushi, 1990), e in alcune scuole quali quella della prof. Kousmine (AMKI 1989). Alcune pubblicazioni ricche di informazioni pratiche sulla nutrizione nell'infezione da HIV sono disponibili anche in lingua italiana (NATC 1997, Valerio 1995). Relativamente alla nutrizione e all'integrazione nutrizionale all'interno delle strutture pubbliche c'è già una maggiore disponibilità. Il problema, casomai, stà nella sottovalutazione della possibile incidenza di questo fattore. Quindi i pochi medici che si fanno carico di questo aspetto lo fanno il più delle volte con poca convinzione e occasionalmente. Questa disponibilità si limità quindi il più delle volte al consiglio nutrizionale o alla prescrizione di integratori vitaminici e minerali il cui costo è interamente a carico delle persone; persone che, spesse volte, non possono per questa ragione farsene carico.
L'unica esperienza italiana (in ambito ospedaliero) che ho presente è stata realizzata dal dr Siro Passi presso l'ospedale San Gallicano di Roma. A partire da una critica severa all'approccio terapeutico convenzionale il dr. Passi sostiene che la terapia contro l'AIDS dovrebbe essere il più personalizzata possibile sulla base dei tassi ematici dei "cell health indicator" (pool antiossidativo -vit. E, GSH, GSH-Px, UBI ecc.-, fosfolipidi, colesterolo ematico), dei valori dell'emocromocitometria e delle soppopolazioni linfocitarie. Il dr Passi sostiene che un significativo deficit di "cell health indicator" non è compatibile con una corretta e fisiologica omeostasi cellulare, compromettendo il normale turnover cellulare ed esponendo così la cellula ad attacchi patogeni, compreso l'HIV. Nel caso il trattamento personalizzato non fosse possibile si dovrebbe intervenire -secondo il dr. Passi- con un adeguato regime dietetico e con la somministrazione di un pool di antiossidanti (selenio-metionina, L-metionina e vitamina E acetato, ubichinone, betacarotena, zinco solfato) e in taluni casi (basso numero di globuli bianchi e rossi) acido folico e il complesso B (cianocobalamina compresa). (Passi S. e al 1995). Su questo versante un'iniziativa importante è appena stata avviata a Torino dal Gruppo Arcobaleno AIDS e dalla Cooperativa Terra Mia. Dalla fine di gennaio 1998 è stato aperto un ambulatorio di terapie NATC (naturali, alternative, tradizonali e complementari) per persone con HIV e AIDS. La prima esperienza avviata riguarda proprio il trattamento nutrizionale. Le persone che si rivolgono all'ambulatorio verranno sottoposte ad anamnesi clinica e ad alcuni esami quali i markers di stress ossidativo (vit. E, A e C, acido deidroascorbico, zinco, sideremia, selenio e glutatione-perossidasi), altri markers nutrizionali (vit. 12 e folati), markers di stress del sistema ipotalamo-ipofisario (cortisolo urinario delle 24 ore e dosaggio sierico del DHEA).
Questi esami verranno eseguiti, grazie ad un accordo appositamente preso, presso il laboratorio d'analisi Balbi e Riberi dell'Ospedale Molinette e dell'Ospedale Amedeo di Savoia. Le persone si potranno avvalere anche di una visita dietologica presso l'ospedale Amedeo di Savoia. Il trattamento comprende l'impiego di antiossidanti, melatonina e DHEA e sarà personalizzata sulla base delle visite e dei deficit riscontrati. Si tratta di un'esperienza molto importante in quanto, pur essendo stata promossa da asoociazioni, ha trovato la collaborazione delle strutture sanitarie pubbliche per l'esecuzione sistematica degli esami (tutti noi sappiamo quanto sia difficile monitarare i risultati di un intervento terapeutico, senza potersi avvalere di una sistematica e pianificata opportunità di realizzare determinati esami) e per alcune visite e consulenze specialistiche (in biochimica clinica, scienze dell'alimentazione, infettivologia).
C'è da sperare che analoghe esperienze venggano realizzate anche in altre città. Altre terapie non convenzionali Esistono numerose altre TnC impiegate nell'infezione da HIV e AIDS (medicina Ayurvedica e Tibetana, DNCB -dinitroclorobenzene-, tecniche corporee, training mentale etc.) che non vengono trattate in questa relazione. Per molte di queste terapie non esiste un'adeguata documentazione in letteratura (ad es. molto carenti le informazioni sull'Ayurveda e datate quelle sulla medicina tibetana), per altre, come il DNCB, trattandosi di moltissime singole terapie e non di aree terapeutiche o di scuole, non era ragionevolmente possibile occuparsene in questo contesto e spazio. Infine, altre aree terapeutiche rientrano indirettamente in questa, dal momento che alcuni fitoterapici vengono impiegati nell'ambito di singole scuole, come nel caso degli studi sul Viscum, realizzati utilizzando un rimedio messo a punto nell'ambito della medicina antroposofica. 3. Le Terapie non Convenzionali come Risorse Abbiamo quindi visto che le persone sieropositive utilizzano le TnC per migliorare la loro situazione generale, per prevenire le malattie opportunistiche, per trattare i sintomi e ridurre gli effetti collaterali del trattamento farmacologico convenzionale (MacInttyre RC e al 1997) e quindi per migliorare la qualità della vita (Coons HL e al 1997). Dalle pagine precedenti emergono limiti e potenzialità delle TnC nell'infezione da HIV; circostanze che proverò a sintetizzare e a sistematizzare di seguito, formulando alcune considerazioni sotto forma di un "limite", di un'attenzione e di una risorsa. A- Un limite (?) Un limite importante è rappresentato dalla poca clinica disponibile e dalla frammentarietà e talvolta contraddittorietà della casistica clinica. Queste circostanze sono in parte intrinseche al sistema delle TnC molto personalizzato e multifattoriale, ovvero orientato all'intervento sulla singola persona attraverso un complesso sistema di intervento (nutrizione, stile di vita, piante medicinali etc.). Se si somministrano alle persone trattamenti personalizzati e perlopiù compositi è ben impossibile ottenere una casistica riproducibile e valutabile statisticamente. Abbiamo però visto che è possibile realizzare anche degli studi clinici condotti con rigore, questo è successo nella fitoterapia, nell'agopuntura, nella nutrizione e anche nell'omeopatia. Su questa strada sarà importante proseguire, per quanto possibile. Non liquiderei però sbrigativamente questo limite "statistico" delle TNC. "Più che nella medicina occidentale la maggior parte delle medicine alternative e complementari (CAM) assegna una grande importanza all'individuo nella sua interezza. Una gestione ottimale della patologia da HIV richiede individualizzazione; questo è un principio su cui concordano la maggior parte delle persone delle comunità delle PVcHA. Ad esempio, un impiego precoce degli inibitori della proteasi potrebbe non essere efficace per chiunque. Un motivo che stà alla base della continua popolarità delle CAM tra le persone con HIV è proprio l'individualizzazione necessaria, se non addirittura richiesta, delle CAM" (Hanna L 1998).
Quindi, proprio la personalizzazione della terapia è uno dei fattori determinanti per le TnC, anche per le PVcHA. La medicina convenzionale (e l'infettivologia in particolare) hanno il patogeno quale loro principale obiettivo, ma poi, agiscono comunque sulla complessità e sull'individualità della persona singola. Molte MnC, pur riconoscendo un ruolo al patogeno, ritengono prioritario trattare l'organismo, rafforzandolo e potenziando la sua capacità di contrastare l'aggressione subita. Oggi che trattamenti farmacologici così potenti (e tossici) vengono somministrati assistiamo ad una molteplice tipologia di reazioni individuali relativamente alla risposta e agli effetti collaterali. Proprio queste reazioni individuali possono trovare una complementarietà nelle TnC; proprio la peculiarità delle TnC può rappresentare una risorsa per le persone. B- Un'attenzione E' molto importante tener presente il cambiamento intervenuto con l'introduzione degli inibitori della proteasi. I medici di TnC dovrebbero conoscere queste terapie, il loro profilo farmacologico e clinico al fine di considerare possibili interazioni. E' anche importante non spaventare le persone demonizzando le terapie convenzionali che oggi, diversamente del passato, hanno modificato non solo le loro aspettative imediate di vita ma anche la loro qualità di vita. Diversi effetti collaterali e un pesante regime farmacologico (mediamente 15-20 pastiglie al giorno, in precisi orari) vengono sostenuti dalla PVcHA solo grazie ai benefici che hanno fattivamente provato. Non si tratta di intraprendere discussione accademiche sulla nocività o sulla presunta azione a breve di questi farmaci: si tratta della vita concreta delle persone che è cambiata, con una diminuzione dei nuovi casi di AIDS e dei ricoveri in ospedale. Penso che ogni medico debba interrogarsi profondamente prima di introdurre nella relazione terapeutica fattori di radicale (se non ideologica) ostilità verso le terapie convenzionali.
Questo oggi, diversamente da ieri, è un imperativo morale. Quando un medico ("in scienza e coscienza") è fermamente convinto di determinate proprie opinioni è naturalmente libero di agire come crede. La scienza e la medicina sono progredite anche perché alcuni hanno dubitato delle convinzioni comuni. E questa è una lezione importante che deve impedire ogni "guerra di religione" e la repressione di qualsivoglia linea di ricerca (naturalmente se eticamente accettabile). Ma anche in questo caso si pone una questione di metodo e di empatia. Senza empatia una relazione terapeutica rischia di essere violenta. Empatia significa farsi carico dell'altro e quindi comunicare le proprie convinzioni con rispetto e con umiltà. A meno di avere la cura dell'AIDS ci vuole umiltà e saggezza anche nel comunicare la propria contrarietà alle terapie convenzionali. Ragionamenti soltanto "contro", privi di una proposta terapeutica alternativa valida e risolutiva, se applicati imperiosamente non rispettano l'altro che chiede aiuto. C- Una risorsa Le TnC continuano a rimanere una risorsa importante per le PVcHA, questo è emerso dalle PVcHA (AAVV 1997) e dall'osservazione di molti medici attivi in questo settore (Dharmananda S. 1997; Hanna 1997, Rossi E. 1997b, Rotolo 1997b). Sulla base di quanto rilevato in letteratura e prima richiamato potremmo dire che le TnC hanno ancora uno spazio nel trattamento dell'infezione da HIV: 1. La terapia eziologica antiretrovirale ha fatto dei passi in avanti nella medicina convenzionale. Per questa ragione i ricercatori e i medici di TnC dovrebbero essere ancorà più rigorosi in questo settore. Mi sembra che ci sia lo spazio per: • La sperimentazione di terapie che si siano dimostrate potenzialmenti utili; • La prescrizione di TnC a pazienti che non tollerano i trattamenti convenzionali o che hanno prodotto una resistenza. Non dimentichiamo che il 25-30% delle PVcHA sono in questa situazione. • La prescrizione di terapie a quei pazienti che non sono ancora considerati da trattare. In quest'area di persone le TnC possono fare molto per potenziare le risorse endogene a livello organico, immunitario e psicologico. Sarà importante per il medico considerare la patogenesi dell'infezione da HIV e quindi conoscere attentamente l'infezione da HIV per evitare di somministrare sostanze (o tecniche) che possano promuovere la replicazione virale. • La prescrizione di terapie a quanti per libera scelta si rivolgono ai terapeuti di TnC in quanto si rifiutandosi di assumere le medicine convenzionali, essendo in questo caso terapeuticamente scoperti. Il medico dovrebbe comunque considerare l'eventuale presenza di paure irrazionali verso le terapie convenzionali nella persona, evitando attentamente di non amplificarle. Una scelta alimentata unicamente dalla paura irrazionale non è una grande scelta. Il medico dovrebbe comunque informare adeguatamente il paziente sulle opportunità, risultati e limiti delle terapie convenzionali. Il terapeuta dovrebbe inoltre prescrivere sempre il migliore trattamento disponibile e fornire al paziente tutta la documentazione disponibile. Questo comporta un rigoroso e permanente aggiornamento sulle TnC. 2. Un numero sempre maggiore di ricercatori sottolinea l'importanza di affiancare al trattamento antiretrovirale un trattamento immunoricostruttivo (in Churchill SA 1996; Pantaleo G 1997b, Sneller e al 1997). Infatti è stato osservato che la riduzione della carica virale e l'incremento dei CD4 non è sempre indicativo di un ripristino dell'efficacia immunitaria, in quanto queste cellule risultano danneggiate e incapaci di svolgere il proprio ruolo immunitario. La medicina convenzionale dispone soltanto di poche sostanze ad attività immunomodulante e queste, talvolta hanno effetti collaterali drastici. Le medicine non convenzionali hanno invece sempre prestato una certa attenzione al potenziamento delle difese, anche immunitarie, e si avvalgono di molte sostanze e strategie finalizzate ad ottenere una immunomodulazione.
In questo campo sembra esserci uno spazio per le TnC. Naturalmente è necessaria tutta la cautela del caso, come detto al punto precedente. 3. Diversi ricercatori e molte evidenze scientifiche sottolineano l'importanza di un intervento antiossidante. Il trattamento antiossidante viene attualmente molto sottovalutato dalla medicina convenzionale. Anche questo è uno spazio per le TnC. 4. Le malattie correlate all'infezione da HIV (MCH) rappresentano un terreno importante di intervento: • Diverse TnC si sono dimostrate utili per il trattamento di alcune MCH minori (candida orale e vaginale, herpes, diarrea da Cryptosporidium, dermatiti etc.). • Le TnC possono sostenere la persona in occasioni di trattamenti convenzionali contro MO maggiori. • Le TnC possono rappresentare una risorsa per quelle persone che non tollerano o che non rispondono alle terapie convenzionali. 5. Molti sintomi e ed effetti collaterali (dolore, diarrea, vomito, astenia etc.) possono essere trattati con successo dalle TnC (vedi allegato 2) 6. Le TnC possono intraprendere un intervento di cura della persona globalmente (compresa le'eventuale scelta individuale di utilizzare terapie convenzionali), aiutandola a rafforzare il proprio organismo e la propria mente. Le TnC possono partecipare al miglioramento della vita di queste persone, sul piano organico e mentale. 7. Le TnC possono aiutare la persona a disintossicarsi dai farmaci, a liberarsi più efficaciemente dei metaboliti tossici di questi farmaci. 8. Le TnC possono intervenire con la nutrizione per aiutare le persone a sostenere la terapia, a dosintossicarsi e a rafforzare il proprio organismo. 9. Non dimentichiamoci che solamente il 90% delle PVcHA nel mondo possono avvalersi delle terapie convenzionali, che si tratta attualmente di una terapia per "ricchi". Lo sviluppo delle medicine tradizionali in questa situazione rappresenta una possibilità concreta e tangibile.
Una maggiore collaborazione e integrazione delle risorse mondiali (a livello di centri di ricerca, università, ospedali, istituzioni sanitarie etc) potrebbe portare ad uno sviluppo ed ottimizzazione di risorse terapeutiche tradizionali, immediatamente accessibili nei paesi più poveri. Naturalemnte in questi paesi dovrebbe essere garantita pari opportunità di accesso anche alle terapie convenzionali che però, allo stato, appare improbabile e indipendente da quanto ognuno di noi può pensare e fare. Sul piano della ricerca e della valorizzazione di trattamenti tradizionali sono in corso alcune significative esperienze in diversi paesi africani fra cui l'Uganda, la Costa d'Avorio, il Sudafrica, la Tanzania etc. Riferimenti Bibliografici
• AAVV Conclusioni del Gruppo di Lavoro "Le Terapie non Convenzionali ai tempi degli Inibitori delle Proteasi …" in "OutAdali. Incontro nazionale delle persone con HIV e AIDS sulle terapie non Convenzionali". Venezia 16-19 Ottobre 1997. Atti in corso di pubblicazione.
• Abrams D L "Alternative Therapies for HIV". In Volberding PA e al: The medical management of AIDS - 5° Edition 1997 Saunders Comp Eds
• Adamoli R e al "Attività in vitro e ricerche cliniche sulle piante medicinali studiate nell'infezione da HIV". XI Conv Naz. AIDS e Sind. Corr. Pisa 13-15 Novembre 1997. Libro riassunti p. 66 • Adamoli R e al "Ricerca Pilota sull’utilizzo di terapie complementari da parte di 223 persone con HIV afferenti ad un ambulatorio di malattie infettive. X Conf Naz AIDS Sindr Correl Milano 1996b: 418, Abs O-70
• Adamoli R e al "Undicesima Conferenza Internazionale AIDS e Terapie NonConvenzionali".Medicina Naturale, n°5: 96-103, 1996a • Adamoli R e al "Utilizzo di terapie non Convenzionali e diritto alla Salute". X Conf Naz AIDS Sindr Correl Milano 1996b: 473, Abs P-176
• Albano M. e al "Studio clinico aperto sulla valutazione dell'efficacia della terapia omeopatica classica nel trattamento delle patologie da HIV". X Conv Naz. AIDS e Sind. Corr. Milano 21-23 Novembre 1996. Libro riassunti Abs O-73, pag 421 • AMKI (Association Médicale Kousmine Internationale) (1989) Il metodo Kousmine". Tecniche Nuove Ed., Milano (edizione italiana 1993)
• Anderson e al "Patient Use and Assessment of Conventional and Alternative Therapies for HIV Infection and AIDS". AIDS 1993, vol 7: 561-565
• Arochne J "Complementary Therapies. The Frustrated Promise". Nat. AIDS Bull., n°20-1995: 20-21
• Baker D e al. “Collected research finding and anecdotal reports on the optimal dosage, side effects and benefits of selected alternative medication in gay men with HIV”. Int Conf AIDS 1992 Jul 19-24;8(2):B152 (abstract n° PoB 3391)
• Bates BR e al. “Complementary therapy use among HIV-infected patients”. Aids Patients care STDS. 1996 Feb;10(1):32-6.
• Berrier e al "Use of Complementary/Alternative Therapies (C/A Rx) by HIV+ Women (WM): the Women’s Interagency HIV Study (WIHS). XI Int Conf AIDS Vancouver 1996, Abs Th D5120.
• Bhatia R e al "Evolving Strategic Planning Complementary Therapies: a National Care, Treatment & Support Approach". XI Int Conf AIDS Vancouver 1996, Abs Mo B184.
• Bianchi et al “Piante Medicinali e AIDS” tecniche Nuove, Milano. 1997
• Bing-shan H. e al. "AIDS And Its Treatment by Traditional Chinese medicine". Blue Poppy Press, Boulder CO, 1991.
• Brauchli P e al. “[Use of complementary medical therapies in HIV/AIDS Switzerland]”. Schweiz Med Wochenschr 1996 Jul 27;126(30):1297-305.
• Cermelli C e al "Activity of Glycyrrhhizin and its Diastereoisomers against Two New Human Herpesviruses: HHV-6 e HHV-7, Phytotherapy research 1996;10:S27-S28
• Chang RY e al. "Meta-survey of plant and erb material as a treatment for HIV". In Conf AIDS 1996, Vancouver, abs Mo.B.303
• Churchill SA "Protease Inhibition: Implication for HIV Research and Treatment". (Report from V European Conference on Clinical Aspects and Treatment of HIV Infection. J Int Ass Phys in AIDS Care 1996, January 1996
• Cohen CJ e al "Prevalence of Non Conventional Medical Treatments in HIV-Infected Patients: Implications for Primary Care". Clin Res 1990, vol 38, 692A (abstract)
• Cohen CJ e al. “Determinants of nonconventional treatment use among HIV-infected individuals”. ”. Int Conf Aids, 1990 Jun 20-23;6(3):285 (abstract n° S.D.781)
• Collins e al "Use of Alternative Treatments for HIV: Patterns and Correlates". XI Int Conf AIDS, Vancouver 1996. Abstract: Mo.B 183
• Coons HL e al. “Beliefs about anti-retroviral and alternative treatment use in African-American women with HIV/AIDS. Natl Conf Women HIV. 1997 May 4-7;:147 (abstract n° 224.2).
• De Francesco e al " AIDS and Alternative Medicine". XI Int Conf AIDS Vancouver 1996, Abs Th D5124.
• Dharmananda S. "Natural Therapies for HIV/AIDS in the Age of Drug Cocktails". Institute for Traditional Medicine onlain, http://www.europa.com/~itm/hivaids1.htm
• Durante e al "Cavoli a merenda: a pratical guide to healthy nutrition for people living with HIV and AIDS and an important instrument of work for NATC Italy network". 2° Int Conf on Nutrition and HIV Infection. Cannes 23-25 April 1997a, Abstract P-42.
• Durante e al "Il ruolo dei micronutrienti nell'alimentazione delle persone che vivono con HIV e AIDS". XI Conv Naz. AIDS e Sind. Corr. Pisa 13-15 Novembre 1997b. Libro riassunti p. 276-8
• Elbaz G e al. “Holism: the other voice of AIDS activism”. Int Conf AIDS 1994 Aug 7-12;10(1):396 (abstract n° PD0193).
• Ernst E. “Complementary AIDS therapies: the good, the bad and the ugly”. Int J STD AIDS 1997 May;8(5):281-5
• Fareed G. e al "The Use of a High-dose Garlic Preparation for the Treatment of Cryptosporidium Parvum Diarrhea".XI Int Conf AIDS Vancouver 1996a, Abst: Th.B 4215 • Fareed G. e al "Allicin Trial Concludes. First Study of High-dose Garlic Preparation Shows Promise for the Treatment of Cryptosporidium parvum Diarrhea". Searchlight. Spring 1996b: 16-18
• Fogelman I e al “Concomitant medication use in three large HIV clinical trials”. Int Conf Aids, 1993 Jun 6-11;9(1):79 (abstract n° WS-B36-3)
• Goh M. e al. "Alternative Treatment for HIV Infection". Science Press New York, Ltd 1994.
• Gowen SL e al. “An assessment of the usage of non-prescribed medication by HIV positive patients”. Int Conf Aids, 1993 Jun 6-11;9(1):497 (abstract n° PO-B29-2174).
• Grandi M e al "Olio essenziale della Melaleuca alternifolia nelle candidosi orali e vaginali di pazienti immunodepressi". Atti Conv Med Nat, Milano 1993. Ed Tecniche Nuove
• Greenblatt RM e al. “Polypharmacy among patients attending an AIDS clinic: utilization of prescribed, unorthodox, and investigational treatments”. J Acquir Immune Defic Syndr. 1991;4(2):136-43
• Hanna L. "Chinese Medicine for HIV Positive Women". Bull Exp Treat AIDS, September 1997, pp. 39-44
• Hanna L. "Complementary and Alternative Medicine: Exploring Options and Making Decisions". Bull Exp Treat AIDS, January 1998, pp. 27-34.
• Hentschel C e al. “[Decision to use complementary medicine: fact oriented or irrational?. Dtsch Med Wochenschr. 1996 Dec 13;121(50):1553-60.
• Hollander L e al "Evaluation of the Use of CT among PLwHA in Italy". XI Int Conf AIDS Vancouver 1996, Abstract Th B4102
• Laifer G et al. “Frequent use of alternative therapies and higher subjective benefic compared to traditional medicine in HIV-infected patient. ”. Int Conf Aids, 1992 Jul 19-24;8(2):B152 (abstract n° PoB 3395)
• Lubeck D e al "Use of Non-Traditional Treatments by Persons with HIV-Infection Who Also Receive “Traditional” Care from Primary Care Physicians". XI Int Conf AIDS Vancouver 1996, Abstract Th D5119.
• MacIntyre RC e al. “Complementari and alternative medicine and HIV/AIDS. Part II: Selected literature review”. J Assoc Nurses AIDS care 1997 Mar-Apr;8(2):25-38.
• MacIntyre RC e al. “Complementari and alternative medicine and HIV/AIDS. Part I: Issues and context”. J Assoc Nurses AIDS care 1997 Jan-Feb;8(1):23-31.
• Malafronte B e al "Use of Unconventional Medicine among HIV Positive Patients. A Survey of 3 Care-Providing Center". XI Int Conf AIDS Vancouver 1996, Abstract Th D5183. • Manfredi R e al "Terapie alternative in corso di infezione da HIV: fattori determinanti ed impatto sulla compliance ai protocolli di trattamento convenzionale".X Conv Naz AIDS e Sindromi Correlate. Milano 1996, Abstract PO-48
• Manfredi R e al "The impact of Alternative Treatment on the acceptance of official therapeutic protocols for HIV disease". 6 Europ. Conf on Clinic Aspect and Treat of HIV-Infection. Hamburg Oct 11-15 1997, Abstract 217
• Melchior J.C., Goulet O. Nutrition et infection par le HIV. Masson ed 1997
• Meneilly G. "Alternative Therapy Use in HIV Positive Women". XI Int Conf AIDS, Vancouver 1996. Abstract Mo.B 301
• Michio Kushi, Cottrell MC, Mead M "AIDS, Macrobiotics and Natural Immunity". Japan Publ.Inc 1990
• Montagnier L "AIDS. L’uomo contro il virus". Giunti Ed.1995.
• Montalto M. e al "Agopuntura versus Atarax nel prurito in pazienti HIV+ con o senza terapia con Inibitori della Proteasi (protocollo di ricerca e presentazione dei primi risultati). Congresso Nazionale della SIA. Salsomaggiore T. 25-26 Ottobre 1997. Casistica Clinica in MTC pag. 75-79
• Moroni P e al "Indagine sull’assunzione di terapie alternative da parte di soggetti HIV+". X Conv Naz AIDS e Sindr Corr Milano 1996, Abstract O-71
• Weatherburn A and P. "Treatment information needs of people living with HIV. Research Report". NAM (National AIDS Manual) 1996
• Nasta P e al "Efficacia dell'Agopuntura nel miglioramento della qualità della vita di pazienti HIV+ Ab" XI Conv Naz. AIDS e Sind. Corr. Pisa 13-15 Novembre 1997. Libro riassunti p. 279
• NATC "Cavoli a Merenda. Alimentazione per persone con HIV, consigli utili e ricette. Stampato a cura di Natural Alternative Traditional Complementary Therapies - Italian network. Milano 1997
• OAM. "OAM Highilights Strategic Plan for AMAC". Complem. and Alt. Med. at the NIH. 1997 Oct; 4(4):1-2
• Ostrow e al. " Determinants of complementary therapy use in HIV-infected individuals receiving antiretroviral or anti-opportunistic agents". J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1997 Jun 1;15(2):115-20
• Ostrow M. e al "Patterns of Complementary Therapy Use in a Provincewide HIV/AIDS Drug Distribution program". XI Int Conf on AIDS Vancouver 1996, Abs Th B 4095.
• Ottawa Chart for Health Promotion "An International Conference on Health Promotion. 1986 Ottawa, Canada. Traduzione a cura del Progetto Città Sane - OMS, Milano
• Pantaleo G "How immune-based interventions can change HIV therapy".Nature Med 1997, vol 3(5): 483-490
• Passi S. e al "AIDS: nuova frontiera". Lombardo Editore, Roma 1995
• Perini S. e al "Efficacia dell'agopuntura nel miglioramento della qualità della vita e del dolore da neuropatia sensitivo motoria dei pazienti HIV ab+". Congresso Nazionale della SIA. Salsomaggiore T. 25-26 Ottobre 1997b. Casistica Clinica in MTC pag. 138-9
• Rigon D e al "Donne Positive". Comunità Nuova, Milano 1997.
• Rossi E. "Omeopatia e AIDS" in "OutAdali. Incontro nazionale delle persone con HIV e AIDS sulle terapie non Convenzionali". Venezia 16-19 Ottobre 1997b. Atti in corso di pubblicazione.
• Rossi E. "Piante simili all'AIDS e immunoterapia" in Di Pietro P e al "HIV e AIDS Nelle terapie complementari". FCE, Milano 1997, pp. 95-141
• Rotolo G. "Medicina Tradizionale Cinese e AIDS" in "OutAdali. Incontro nazionale delle persone con HIV e AIDS sulle terapie non Convenzionali". Venezia 16-19 Ottobre 1997b. Atti in corso di pubblicazione.
• Rotolo G. "Trattamenti personalizzati e protocolli unici" in Di Pietro P e al "HIV e AIDS Nelle terapie complementari". FCE, Milano 1997, pp. 77-94
• Ryan MK e al. "Treating AIDS whit chinese Medicine". Pacific View Press. Berkeley, California, 1994
• Sandmann M e al "Complementary Therapies in HIV-Infected Patients - a Multicenter Study. XI Int Conf AIDS Vancouver 1996, Abs Th B4099
• Serragli L "One year experience of an italian buyer's club". 3^ Int Conf on Home and Community Care for PVcHA. Amsterdam may 21-24 1997. Abstract O-26
• Shide L. e al "Ninety Anti-HIV Active Chinese Medicinal Herbs". Int Conf. AIDS Int Conf AIDS 1996 Vancouver abs Th.B. 4104
• Simms M e al. “The use ao and attitudes to alternative medicine on the part gay man with AIDS or HIV infection. ”. Int Conf AIDS 1992 Jul 19-24;8(3):135 (abstract n° PuB 7517)
• Singh N e al. “Determinants of nontraditional therapy use in patients with HIV infection. A prospective study”. Arch Intern Med. 1996 Jan 22;156(2):197-201
• Sneller MC e al. "Immunologic Approaches to the Treatment of Human Immunodeficency Virus Infection". In: DeVita et al “AIDS. Etiology, Diagnosis, Treatment and Prevention”. Lippincott-Raven (IV edition), 1997,
• Standish LJ e al. “A scientific plan for the evaluation of alternative medicine in the treatment of HIV/AIDS”. Altern Ther Health Med 1997 Mar;3(2):58-67
• Valentine CB e al. “Anonymous questionnaire to assess consumption of prescribed and alternative medication and patterns of recreation drug use in a HIV positive population”. Int Conf AIDS 1992 Jul 19-24;8(1):Th67 (abstract n° ThB 1508)
• Valerio N "Manuale di Terapie con gli Alimenti" Mondadori, Milano 1995
• van Dam F e al. “The use of remedies and alternative therapies by patients with symptomatic HIV-infection (CDC IV)”. Int Conf AIDS 1992 Jul 19-24;8(2):B154 (abstract n° PoB 3402) • Vasquez JA e al "Use of an Over-the-counter Product, Breathway (Melaleuca Oral Solution), as an Alternative Agent for Refractory Oropharyngeal Candidiasis in AIDS Patients". XI Int Conf AIDS Vancouver 1996, Abst B 3305.
• Weatherburn A and P. "Treatment information needs of people living with HIV. Research Report". NAM (National AIDS Manual) 1996
• Wagner E. " La Moxibustione nella clinica HIV+" MediCina, Inverno 1996/97, pp 28-30
• Zampini L. e al "Pain treatment of peripheral neuropathies in HIV infection. Fifth Cong. Eur. Ass. for Palliative Care. London 10-13 Sept. 1997. Abstract O-012. • Zampini L. e al "Trattamento del dolore nelle neuropatie periferiche in corso di infezione da HIV". Congresso Nazionale della SIA. Salsomaggiore T. 25-26 Ottobre 1997b. Casistica Clinica in MTC pag. 11-18
• Zhang Q e al. "AIDS and Chinese Medicine". Keats Publishing, Inc. New Canaan, Connecticut, 1995.